重症医学科休克抢救措施

重症医学科休克抢救措施演讲人：日期:06休克抢救的后续监测与护理目录01休克概述02休克的早期识别与评估03休克的一般抢救措施04不同类型休克的针对性治疗05休克的并发症管理01休克概述休克的定义休克是由于有效循环血容量减少、组织灌注不足及细胞代谢紊乱导致的临床综合征，表现为血压下降、器官功能障碍甚至衰竭。低血容量性休克由大量失血、严重脱水或体液丢失引起，常见于创伤、消化道出血或烧伤患者，需快速补液或输血以恢复血容量。分布性休克因血管张力异常导致血液分布失衡，包括感染性休克、过敏性休克和神经源性休克，需针对病因使用血管活性药物或抗过敏治疗。心源性休克由心脏泵功能衰竭引起，常见于急性心肌梗死、心肌炎或严重心律失常，需强心药物、机械辅助循环或血运重建治疗。定义与分类休克的病理生理机制微循环障碍休克早期因代偿机制导致血管收缩，后期微循环淤血、血流淤滞，引发组织缺氧和酸中毒，需通过扩容和改善微循环治疗。01细胞代谢紊乱缺氧状态下细胞转为无氧代谢，乳酸堆积导致代谢性酸中毒，需纠正酸碱平衡并改善氧供。02炎症介质释放严重休克时全身炎症反应综合征（SIRS）激活，大量炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放，加重器官损伤，需抗炎治疗及器官支持。03多器官功能障碍（MODS）持续休克可导致心、肺、肾、肝等多器官功能衰竭，需早期干预以阻断恶性循环。04休克的临床表现随着休克加重，出现意识模糊、呼吸急促、脉搏细弱、血压显著下降（收缩压<90mmHg）及少尿（<0.5ml/kg/h）。进展期表现晚期表现特殊类型休克特征患者可出现烦躁不安、皮肤湿冷、心率增快、尿量减少等代偿性症状，血压可能正常或轻度下降（代偿期）。皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长、无尿、昏迷，甚至弥散性血管内凝血（DIC）和不可逆器官衰竭。如感染性休克常伴高热或低体温，心源性休克可见颈静脉怒张和肺水肿，过敏性休克多有皮疹和气道水肿。早期表现02休克的早期识别与评估持续心电监护实时监测心率、心律及ST段变化，识别心律失常或心肌缺血，休克患者常出现心动过速（>100次/分）或心动过缓（<60次/分）。呼吸频率与氧饱和度呼吸急促（>20次/分）或SpO2<90%可能反映组织缺氧，需结合血气分析判断通气/灌注失衡。血压动态评估通过无创血压监测或动脉置管（如桡动脉）测量有创血压，重点关注收缩压（<90mmHg或较基线下降>40mmHg）及脉压差缩小（<20mmHg）提示休克可能。体温与末梢循环低体温（<36℃）或皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）提示微循环障碍，常见于脓毒性或心源性休克。生命体征监测动脉血乳酸≥2mmol/L提示组织低灌注，>4mmol/L与病死率显著相关，需动态监测以评估复苏效果。代谢性酸中毒（pH<7.35、BE<-3）、高乳酸血症及PaCO2异常可区分休克类型（如代酸合并低PaCO2提示脓毒性休克）。白细胞计数异常（升高或降低）、血小板减少（<100×10^9/L）及PCT/CRP升高提示感染或全身炎症反应。血肌酐升高、尿量减少（<0.5ml/kg/h）及电解质紊乱（如高钾血症）反映肾灌注不足或多器官功能障碍。实验室检查指标乳酸水平血气分析血常规与炎症标志物肾功能与电解质血流动力学评估中心静脉压（CVP）通过中心静脉导管测量，正常值6-12cmH2O，低CVP（<6cmH2O）提示低血容量，高CVP（>12cmH2O）可能为心源性或梗阻性休克。超声心动图（ECHO）评估心脏收缩/舒张功能、瓣膜异常及心包积液，左室射血分数（LVEF<40%）提示心源性休克，而右室扩张提示肺栓塞可能。肺动脉导管（PAC）直接测量肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）及混合静脉血氧饱和度（SvO2），PAWP>18mmHg支持心源性休克，SvO2<65%提示氧供不足。微循环监测舌下微循环成像或近红外光谱（NIRS）技术可评估组织氧合，毛细血管灌注密度下降与预后不良相关。03休克的一般抢救措施气道管理与氧疗立即评估患者气道状态，清除口腔分泌物或异物，必要时行气管插管或气管切开，防止缺氧加重休克。对昏迷患者需采用仰头抬颏法或托颌法开放气道。确保气道通畅通过面罩或鼻导管给予高浓度氧气（FiO₂≥60%），维持SpO₂＞90%。对于ARDS或严重低氧血症患者，需采用无创通气（如BiPAP）或有创机械通气（如PEEP设置）。高流量氧疗动态监测动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）及乳酸水平，指导氧疗方案调整，避免氧中毒或二氧化碳潴留。监测血气分析快速输注等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）20-30mL/kg，30分钟内完成初始负荷量，以恢复有效循环血量。避免过量使用胶体液（如羟乙基淀粉）以减少凝血功能障碍风险。液体复苏策略晶体液首选根据中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及尿量（＞0.5mL/kg/h）调整输液速度，必要时采用超声评估下腔静脉变异度（IVC）指导容量状态。目标导向治疗对心源性休克或ARDS患者需谨慎补液，结合血流动力学监测（如PiCCO）避免肺水肿加重。限制性液体管理多巴胺与去甲肾上腺素在充分液体复苏后仍存在低血压（MAP＜65mmHg）时，首选去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）收缩血管；对心动过缓者可联用多巴胺（2-10μg/kg/min）增强心肌收缩力。肾上腺素备用对难治性休克或心脏骤停患者，可静脉推注肾上腺素1mg，后续以0.1-0.5μg/kg/min维持，需警惕心律失常和内脏缺血副作用。血管扩张剂辅助对高阻力型休克（如脓毒症）可联合小剂量血管扩张剂（如硝酸甘油）改善微循环，但需严格监测血压避免过度下降。血管活性药物应用04不同类型休克的针对性治疗低血容量性休克的治疗快速液体复苏首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）快速输注，必要时补充胶体液（如羟乙基淀粉），目标是在6小时内恢复有效循环血容量，维持尿量＞0.5ml/kg/h。01止血与病因处理针对出血性休克需立即手术止血或介入治疗，同时纠正凝血功能障碍（如输注新鲜冰冻血浆、血小板）。血管活性药物辅助在容量复苏后仍存在低血压时，可谨慎使用去甲肾上腺素或多巴胺，以维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。监测与评估持续监测中心静脉压（CVP）、血乳酸水平及动态血流动力学指标（如SVV、PPV），避免过度补液导致肺水肿。020304感染性休克的治疗早期广谱抗生素在1小时内启动经验性抗生素治疗（如碳青霉烯类联合万古霉素），并根据病原学结果及时调整方案。30ml/kg晶体液快速输注，结合动态容量反应性评估（如被动抬腿试验），必要时使用白蛋白扩容。首选去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，若存在心肌抑制可联用多巴酚丁胺改善心输出量。对顽固性休克患者，静脉注射氢化可的松200mg/d，并监测炎症标志物（如PCT、IL-6）以指导治疗。集束化液体管理血管活性药物选择糖皮质激素与免疫调节血流动力学支持立即应用主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）减轻心脏负荷，改善冠脉灌注。正性肌力药物静脉输注多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）或米力农（0.375-0.75μg/kg/min）增强心肌收缩力，同时监测心律失常风险。血运重建策略急性心肌梗死患者需在90分钟内完成PCI或溶栓治疗，合并机械并发症（如室间隔穿孔）时需紧急手术修复。容量与后负荷管理限制液体入量，应用硝酸甘油或硝普钠降低心脏前/后负荷，目标肺毛细血管楔压（PCWP）维持在15-18mmHg。心源性休克的治疗05休克的并发症管理急性肾损伤的防治早期液体复苏与血流动力学监测通过晶体液或胶体液快速恢复有效循环血量，结合中心静脉压（CVP）及尿量监测，避免肾灌注不足。必要时使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）>65mmHg。避免肾毒性药物慎用非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物，必要时调整剂量或选择替代药物。密切监测血肌酐、尿素氮及电解质水平。肾脏替代治疗（RRT）的时机选择对于严重代谢性酸中毒（pH<7.15）、高钾血症（K+>6.5mmol/L）或液体过负荷患者，需及时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析。多器官功能障碍综合征（MODS）的预防源头控制与感染管理积极处理感染灶（如清创、引流），合理使用广谱抗生素，结合降钙素原（PCT）指导用药。对非感染性休克（如心源性休克）需优化原发病治疗。器官功能支持策略机械通气保护性肺策略（低潮气量、适度PEEP），肝衰竭患者监测凝血功能并补充凝血因子，肠道功能维护（早期肠内营养、益生菌应用）。微循环改善与氧代谢优化通过液体复苏、血管活性药物（如去甲肾上腺素）及输血（Hb<7g/dL时）改善组织氧供，监测血乳酸及中心静脉血氧饱和度（ScvO2）。弥散性血管内凝血（DIC）的识别与干预定期监测血小板、D-二聚体、纤维蛋白原及PT/APTT。对消耗性凝血病补充凝血因子（如新鲜冰冻血浆、冷沉淀），纤溶亢进时使用氨甲环酸。凝血功能障碍的处理抗凝与抗血小板治疗平衡对于脓毒症相关凝血病，权衡肝素使用风险；创伤性休克需警惕血栓形成，必要时采用低分子肝素预防。血小板管理活动性出血或侵入性操作前维持血小板>50×10^9/L，非出血患者可耐受>20×10^9/L。输注血小板需评估临床出血风险及实验室指标。06休克抢救的后续监测与护理持续血流动力学监测动脉血压监测通过有创或无创动脉压监测技术，实时评估患者血压变化，确保组织灌注压维持在安全范围，避免低血压导致器官缺血。中心静脉压（CVP）监测利用中心静脉导管测量右心房压力，指导液体复苏的速率和量，防止容量过负荷或不足。心输出量监测采用肺动脉漂浮导管或脉搏轮廓分析技术，精确评估心脏泵血功能，优化血管活性药物使用方案。组织氧合监测通过混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或乳酸水平检测，判断全身氧供需平衡状态，及时调整呼吸与循环支持策略。早期肠内营养支持热量与蛋白质计算在血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，选择易消化、高蛋白配方，维持肠道屏障功能并减少感染风险。根据患者体重、代谢状态及疾病严重程度，制定个体化营养方案，避免过度喂养或营养不足。营养支持与代谢管理电解质与酸碱平衡调控密切监测血钾、钠、钙及pH值，纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒，维持内环境稳定。血糖控制采用胰岛素泵或动态血糖监测，将血糖控制在目标范围，降低高血糖相关并发症的发生率。