急诊科急性中毒处理方案

急诊科急性中毒处理方案演讲人：日期:06高级干预措施目录01急性中毒概述02急救基本原则03毒物清除方法04解毒剂使用策略05支持治疗与并发症管理01急性中毒概述定义急性中毒是指短时间内接触或摄入有毒物质，导致机体生理功能紊乱或组织损伤的临床急症，通常起病急骤、进展迅速，需立即干预。常见药物中毒包括镇静催眠药（如苯二氮䓬类）、解热镇痛药（如对乙酰氨基酚过量）、抗抑郁药（如三环类）等，多因误服或自杀行为导致。化学品与农药中毒有机磷农药、百草枯、重金属（如铅、汞）等工农业毒物接触，常见于职业暴露或误服。生物毒素与食物中毒如毒蘑菇、河豚毒素、细菌性食物中毒（如肉毒杆菌毒素），多因误食或储存不当引发。定义与常见原因最常见途径，毒物通过消化道吸收，如误服药物、清洁剂或腐败食物，需关注口腔至胃肠道的腐蚀性损伤及吸收速率。挥发性毒物（如一氧化碳、氯气）通过呼吸道迅速入血，导致缺氧或肺泡损伤，常见于火灾或工业泄漏事故。强酸、强碱或脂溶性毒物（如有机溶剂）经皮肤渗透，引发局部灼伤或全身毒性，需立即脱除污染衣物并冲洗。如蛇毒、昆虫叮咬或药物滥用（如海洛因过量），毒物直接进入血液循环，病情进展极快。中毒途径（经口、吸入、皮肤接触等）经口摄入吸入中毒皮肤/黏膜接触注射或咬伤临床表现与诊断要点神经系统症状意识障碍（昏迷、谵妄）、抽搐、瞳孔变化（缩小如针尖提示有机磷中毒，扩大提示阿托品中毒）及周围神经病变。01呼吸循环系统异常呼吸抑制（阿片类中毒）、肺水肿（刺激性气体）、心律失常（洋地黄或氰化物中毒）及休克（血管扩张或心肌抑制）。消化系统表现呕吐（腐蚀性毒物）、腹痛（重金属中毒）、肝损伤（对乙酰氨基酚过量）及呕血（强酸强碱腐蚀）。诊断关键结合接触史、毒物特征性表现（如有机磷的大蒜味、氰化物的苦杏仁味）及实验室检测（毒物筛查、血气分析、肝肾功能）。02030402急救基本原则迅速将患者移离中毒环境，如关闭泄漏气体阀门、清除皮肤或衣物残留毒物，避免持续吸收。对于吸入性中毒，需转移至通风良好区域并佩戴防护装备。立即终止毒物接触评估现场是否存在爆炸、腐蚀或二次中毒风险，确保救援人员安全。若为化学毒物泄漏，需启动专业应急处理流程并封锁污染区域。环境危险因素排查收集可疑毒物包装、呕吐物或分泌物样本，标注毒物名称及接触时间，为后续毒理检测和针对性治疗提供依据。毒物标识与样本留存010203脱离毒源与环境安全采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，观察瞳孔大小、对光反射及有无抽搐，区分中枢神经系统抑制或兴奋性中毒。意识状态分级持续测量血压、心率、血氧饱和度，识别休克、心律失常或呼吸衰竭等危重征象。特别注意某些毒物（如有机磷）导致的胆碱能危象。循环与呼吸功能监测检测核心体温异常（如高热或低温），观察皮肤黏膜颜色（发绀、潮红）、出汗情况及有无腐蚀性损伤，辅助判断毒物类型。体温与皮肤表现快速评估生命体征紧急复苏措施（ABC原则）气道管理（Airway）清除口腔异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，防止误吸。对喉头水肿患者需紧急建立人工气道。呼吸支持（Breathing）给予高流量吸氧，若出现呼吸抑制立即使用机械通气。一氧化碳中毒需高压氧治疗，阿片类药物过量需纳洛酮拮抗。循环维持（Circulation）建立静脉通路，快速补液纠正低血容量性休克。对致命性心律失常（如三环类抗抑郁药中毒）需静脉注射碳酸氢钠或电复律。03毒物清除方法皮肤/眼部冲洗技术特殊毒物处理脂溶性毒物（如酚类）需配合肥皂水清洗，强酸强碱污染需延长冲洗时间至30分钟以上，并监测皮肤pH值变化。防护与污染控制操作者需穿戴防护装备，冲洗时注意避免污染扩散，冲洗废水应妥善收集处理以防二次暴露风险。持续大量清水冲洗皮肤接触毒物后，立即使用流动清水冲洗至少15分钟，避免使用中和剂以免加重组织损伤。眼部污染时需翻开眼睑彻底冲洗结膜囊，确保化学物质完全稀释。030201催吐禁忌评估首选粗口径胃管（36-40Fr），左侧卧位降低误吸风险，每次灌洗量不超过300ml，反复冲洗至洗出液澄清。洗胃时间窗一般为服毒后1小时内，但部分缓释药物可延长至4小时。洗胃操作要点并发症预防监测电解质紊乱（如低钾血症）、吸入性肺炎等风险，洗胃后需留置活性炭并评估是否需要后续解毒治疗。昏迷、惊厥、腐蚀性毒物（如强酸强碱）或烃类中毒者禁止催吐，以防误吸或消化道穿孔。意识清醒患者可谨慎使用吐根糖浆诱导呕吐。口服中毒的催吐与洗胃单次剂量50-100g（儿童1g/kg），对多数有机毒物有效（如巴比妥类、茶碱），但禁用于重金属、醇类或腐蚀剂中毒。重复剂量可增强对肠肝循环毒物（如洋地黄）的清除效果。活性炭与导泻剂应用活性炭吸附原则山梨醇（1-2g/kg）或聚乙二醇电解质溶液可加速毒物排出，避免长期使用盐类导泻剂（如硫酸镁）以防高镁血症。肠梗阻或肾功能不全患者禁用导泻。导泻剂选择活性炭与导泻剂需间隔1-2小时使用，防止相互干扰。对于缓释制剂中毒，可每4-6小时重复给予活性炭直至粪便染色变黑。联合应用策略04解毒剂使用策略特效解毒剂分类（如纳洛酮、阿托品）纳洛酮作为阿片类中毒的特效拮抗剂，能快速逆转呼吸抑制和中枢神经系统抑制，适用于海洛因、芬太尼等阿片类药物过量。需注意其半衰期短，可能需重复给药。01乙酰胺（解氟灵）专用于氟乙酰胺或氟乙酸钠中毒，通过竞争性抑制氟柠檬酸合成酶阻止“致死性合成”，需早期足量使用以挽救生命。阿托品用于有机磷农药或胆碱酯酶抑制剂中毒，通过阻断M受体缓解毒蕈碱样症状（如支气管痉挛、流涎），但需避免过量导致阿托品中毒（如谵妄、高热）。02针对抗凝血类杀鼠剂（如溴敌隆）中毒，通过补充维生素K依赖凝血因子合成，纠正凝血功能障碍，需与新鲜冰冻血浆联用。0403维生素K1纳洛酮适应症与禁忌阿托品适应症与禁忌适用于阿片类药物中毒导致的呼吸抑制；禁忌证包括对纳洛酮过敏者，但临床中救命优先，过敏罕见。需警惕戒断反应（如疼痛、躁动）。适用于有机磷中毒的毒蕈碱样症状；禁忌于青光眼、前列腺肥大患者，可能加重尿潴留或眼压升高。高热或心动过速时慎用。适应症与禁忌症乙酰胺适应症与禁忌仅用于氟化物中毒；无绝对禁忌，但需监测肝功能，因大剂量可能引发肝毒性。解毒剂选择原则必须基于毒物鉴定和临床表现，避免经验性误用（如非阿片类中毒使用纳洛酮无效）。剂量与给药方式初始静脉推注0.4-2mg，每2-3分钟重复至呼吸恢复；阿片依赖患者需减量（0.1-0.2mg）以避免戒断反应，持续输注用于长效阿片类（如美沙酮）中毒。01040302纳洛酮用法有机磷中毒首剂2-5mgIV，根据“阿托品化”（瞳孔扩大、心率增快、皮肤干燥）调整，维持量0.5-1mg/h，避免不足或过量。阿托品用法按0.1g/kg/日分2-4次肌注，连用5-7天，严重中毒时首剂加倍。肌注局部疼痛明显，可加利多卡因缓解。乙酰胺用法10-50mgIV/IM缓慢给药，后改为口服10-20mg/d维持1-3月，IV给药需警惕过敏反应（如休克），需备肾上腺素抢救。维生素K1用法05支持治疗与并发症管理呼吸循环支持心律失常处理针对毒素导致的心律失常（如QT间期延长、室颤），给予抗心律失常药物（如利多卡因）或电复律，同时纠正电解质紊乱。03持续监测血压、心率及中心静脉压，对低血压患者使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）或扩容治疗，维持有效循环血量。02血流动力学监测与干预气道管理与氧疗确保患者气道通畅，必要时行气管插管或机械通气，根据血氧饱和度调整氧流量，避免高浓度氧导致的氧毒性。01水电解质平衡维护容量管理与液体选择根据患者脱水程度及毒素特性选择晶体液或胶体液，避免过量输液导致肺水肿，同时监测尿量及中心静脉压。电解质紊乱纠正酸碱平衡调节针对低钾、高钠等常见失衡，通过静脉补充或限制摄入调整，尤其注意纠正低钾血症以防恶性心律失常。通过血气分析判断代谢性或呼吸性酸碱失衡，使用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，或调整通气策略改善呼吸性酸中毒。器官功能保护（肝/肾/脑）肝脏保护措施应用N-乙酰半胱氨酸（NAC）对抗肝毒性物质（如对乙酰氨基酚），监测转氨酶及凝血功能，必要时行血浆置换或人工肝支持。肾脏替代治疗对急性肾损伤患者评估血液透析或连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征，清除毒素同时维持内环境稳定。脑功能维护控制脑水肿（如甘露醇脱水），维持正常颅内压，避免低血糖或高热等加重脑损伤的因素，必要时行亚低温治疗。06高级干预措施血液净化技术（灌流/透析）血液灌流（HP）通过吸附剂（如活性炭或树脂）清除血液中的脂溶性或大分子毒物，适用于有机磷农药、镇静催眠药等中毒。需监测凝血功能及血小板计数，防止灌流器凝血或出血风险。血液透析（HD）主要用于清除小分子、水溶性毒物（如甲醇、乙二醇、锂盐等），需根据毒物特性调整透析液流速和透析时间，同时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。连续性肾脏替代治疗（CRRT）适用于血流动力学不稳定的重症患者，可缓慢清除毒物并维持内环境稳定，需密切监测血流动力学参数及滤器效能。呼吸支持对呼吸抑制患者（如阿片类中毒）及时气管插管并机械通气，调整氧浓度和PEEP，定期监测血气分析及呼吸力学指标。重症监护要点循环管理针对休克患者（如三环类抗抑郁药中毒）需快速补液，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素），同时监测中心静脉压（CVP）及乳酸水平。神经系统监测对昏迷或抽搐患者（如苯二氮䓬类中毒）进行GCS评分及脑电图监测