保险公司理赔流程操作手册模板

保险公司理赔流程操作手册模板一、手册目的与适用范围本手册旨在规范保险公司理赔作业流程，明确各环节操作标准与要求，提升理赔服务效率与质量，保障客户合法权益及公司经营风险可控。适用对象为公司理赔部门工作人员、客服团队及与理赔流程相关的协作岗位（如核保、财务、法务等），适用于车险、健康险、意外险等主流险种的常规理赔业务。二、理赔核心流程操作规范（一）报案受理阶段1.客户报案渠道客户可通过以下方式发起理赔报案：线上渠道：公司官方APP、微信公众号、官网理赔入口、客服热线（需转接理赔坐席）；线下渠道：营业网点柜台、合作机构（如4S店、医疗机构）协助报案。2.报案信息采集受理人员需完整记录以下信息（特殊情况可后续补充，但核心要素需优先确认）：保单相关：保单号（或投保人/被保险人姓名、身份证号）、险种类型、保险期间；出险信息：出险时间、地点、事故类型（如交通事故、疾病住院、意外受伤等）、事故简要经过；联系人信息：被保险人/受益人姓名、联系电话、联系地址；损失预估：如车辆维修预估费用、医疗费用金额（可初步估算）。3.受理操作要求接到报案后，需在1个工作日内（重大事故需即时）向客户反馈受理回执，明确告知“已登记案件，将安排专人跟进”；初步判断险种及责任范围，若为明显不属于保险责任的情形（如免责条款约定的自杀、酒驾等），需礼貌告知客户拒赔依据（需结合合同条款，避免绝对化表述）；特殊案件（如群体性事件、重大伤亡、疑似骗保）需立即上报理赔主管，启动应急预案。（二）案件初审与材料收集1.保单有效性核查核保岗需同步核查：保单是否在有效期内，是否存在退保、失效等情形；被保险人/受益人身份是否与保单一致，是否存在代签、冒名等风险；出险时间是否在保险期间内，是否存在倒签单、追溯投保等嫌疑。2.理赔材料清单（分险种示例）车险：事故责任认定书（或快速处理协议书）、维修发票及清单、行驶证/驾驶证复印件、定损报告（若已完成定损）；健康险（医疗险）：诊断证明、出院小结、医疗费用发票（需区分社保报销部分）、费用清单、医保结算单（若已社保报销）；意外险（身故/伤残）：死亡证明/伤残鉴定报告、户籍注销证明（身故）、事故证明（如交警/派出所出具的意外证明）。3.材料初审与补正受理岗需对客户提交的材料进行形式审查：材料是否齐全、清晰（如发票是否为原件、诊断证明是否有医院盖章）；若材料缺失或不符合要求，需一次性告知客户补正内容（避免多次重复要求），并明确补正期限（一般为5个工作日，特殊情况可协商延长）。（三）调查核实环节1.调查启动条件除小额、事实清晰的案件（如保额≤5000元的意外医疗）可简化调查外，其余案件需由调查岗介入：车险案件：涉及第三方责任、人伤、定损争议或疑似骗保；健康险/意外险：出险原因存疑（如疾病投保后短期内出险、意外事故细节模糊）、伤残/死亡原因与投保时健康告知冲突。2.调查方法与流程现场勘查：车险需拍摄事故现场照片（含车辆损伤、周边环境、标识标线），健康险/意外险需核实出险地点（如家庭、工作场所、医院）；第三方走访：联系交警部门调取事故记录、医院核实诊疗过程、走访目击者或同事了解事件经过；资料调取：申请调取被保险人既往病历（投保前健康状况核查）、银行流水（排查骗保资金往来）、监控录像（还原事故过程）。3.调查时限与报告调查岗需在3-7个工作日内完成调查（复杂案件经审批可延长至15个工作日），并出具《理赔调查报告》，内容包括：事故真实性判断（是否为保险责任范围内的事故）；责任划分（如车险的主次责、意外险的自担/他担责任）；损失核定（如医疗费用合理性、车辆维修费用准确性）；风险提示（如是否存在骗保嫌疑、是否需法务介入）。（四）理赔审核与决策1.审核内容与标准审核岗需结合《理赔调查报告》、客户提交材料及保单条款，完成三项核心审核：责任认定：判断事故是否属于保险责任（如重疾险是否符合“确诊即赔”的疾病定义、意外险是否满足“意外”的无主观故意性要求）；损失核定：医疗费用需剔除社保外自费项目（依保单约定）、伤残等级需符合《人身保险伤残评定标准》、车辆维修费用需与定损报告一致；合规性审核：材料是否真实有效、调查流程是否合规、赔付金额是否符合监管要求（如医保目录使用规范）。2.审核结果处理赔付通过：计算最终赔付金额（扣除免赔额、按责任比例分摊等），生成《理赔计算书》；部分拒赔/减赔：如医保外费用不予报销、责任比例仅承担70%等，需在报告中明确拒赔/减赔依据；全额拒赔：需列举具体免责条款（如“投保前已患疾病”“酒后驾驶”），并附调查证据支持。3.审批流程小额案件（≤1万元）：由理赔主管审批；中额案件（1万-10万元）：需理赔经理审批；大额案件（≥10万元）：需总经理室或风控委员会审议。（五）赔付与结案1.赔付金额确认财务岗根据审核通过的《理赔计算书》，核对以下信息：受益人账户信息（需与保单受益人一致，若为法定受益人需提供关系证明）；赔付金额是否与审核结论一致，是否存在计算错误；特殊支付要求（如现金支付需提供公证处证明，仅限小金额且特殊情形）。2.划款与通知财务岗需在1-3个工作日内完成划款（大额案件可延长至5个工作日），并留存转账凭证；客服岗同步以短信、电话或APP推送方式告知客户“理赔款已支付，请注意查收”，并提示到账时间（受银行清算影响，实际到账时间可能延迟1-2日）。3.结案与归档理赔岗需将所有材料（报案记录、调查文件、审核报告、支付凭证等）按“一案一卷”整理归档，电子档案需备份，纸质档案需保存至少5年（依监管要求）。三、特殊场景处理规范（一）拒赔案件处理1.拒赔告知：需以书面《拒赔通知书》形式告知客户，内容包括拒赔理由（援引具体条款）、证据清单、申诉途径；2.申诉流程：客户可在收到通知后30日内向公司理赔申诉委员会提交申诉材料（补充证据、书面说明等），委员会需在15个工作日内回复处理结果。（二）理赔纠纷调解/诉讼1.内部调解：由理赔主管牵头，邀请客户、代理人（若有）参与协商，争取达成和解；2.外部调解：可申请当地银保监分局、保险行业协会调解，或通过仲裁（依合同约定）解决；3.诉讼应对：法务岗需提前准备证据链，出庭应诉时需结合保险法、合同法及保单条款答辩。（三）代位求偿（以车险为例）1.启动条件：被保险人无责，但第三方逃逸或无赔偿能力，且客户已向公司申请代位求偿；2.操作流程：客户签署《权益转让书》，公司先行赔付后，向第三方（或其保险公司）行使追偿权，调查岗需配合法务收集追偿证据。四、差异化险种理赔要点（一）车险理赔交强险：优先赔付对方损失，死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额需严格依交强险条款执行；商业险：车损险需区分“足额投保”“不足额投保”的赔付比例，三者险需结合事故责任比例（全责、主责、同责、次责）计算赔付；定损争议：客户对定损金额不满时，可推荐至第三方公估机构重新定损（费用由责任方承担或协商分摊）。（二）健康险理赔重疾险：需确认疾病是否符合“确诊即赔”“实施特定手术”“达到特定状态”的赔付条件，如恶性肿瘤需病理诊断报告；医疗险：区分“费用报销型”（凭发票报销，不可重复理赔）与“津贴型”（按住院天数给付，与实际费用无关），报销时需扣除社保已报部分；带病投保：若客户投保时未如实告知既往症，需结合“两年不可抗辩条款”判断是否赔付（投保满2年且保险公司未解除合同的，需承担赔付责任）。（三）意外险理赔意外认定：需满足“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件，如中暑（若为职业性中暑可赔，普通中暑需结合诱因判断）、猝死（需区分是否因潜在疾病导致）；伤残鉴定：需在事故发生后180日内（或治疗终结后），由双方认可的鉴