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文档简介

个案基本信息：姓名：张小明性别：男年龄：3岁主诉：反复发热、咳嗽1周，伴呕吐、腹泻3天。一、病史摘要1.病史患者于1周前出现发热，体温最高达39℃，伴有咳嗽，无流涕、咽痛等症状。3天前出现呕吐，为非喷射性，每日3-5次，为胃内容物。同时伴有腹泻，每日5-6次，为水样便，无黏液、脓血。在当地诊所就诊，给予退热、抗病毒治疗，症状无明显改善。2.个人史出生时足月顺产，无窒息史。母乳喂养至6个月，后添加辅食。无过敏史。3.家族史父母身体健康，家族中无类似病史。二、体格检查1.一般情况神志清楚，精神可，面色略苍白，营养中等。2.生命体征体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压95/65mmHg。3.皮肤全身皮肤无黄染、皮疹，无瘀点、瘀斑。4.呼吸系统呼吸音粗糙，双肺可闻及干啰音。5.消化系统腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。6.神经系统无脑膜刺激征，意识清楚。三、辅助检查1.血常规白细胞计数：12.0×10^9/L，中性粒细胞比例：0.75。2.尿常规正常。3.大便常规白细胞（+）。4.胸部X线片双肺纹理增粗。四、诊断与治疗1.诊断急性上呼吸道感染，支气管炎。2.治疗方案（1）抗感染治疗：给予头孢克肟0.125g，每日2次，口服；（2）退热治疗：给予对乙酰氨基酚混悬液，每次5ml，每日3次，口服；（3）止吐、止泻治疗：给予蒙脱石散，每次1袋，每日3次，口服；（4）对症支持治疗：保持充足水分，给予生理盐水50ml，静脉滴注，每日1次。五、护理措施1.观察病情密切观察患者体温、咳嗽、呕吐、腹泻等症状的变化，以及精神状态、面色、呼吸等生命体征。2.降温护理给予物理降温，如温水擦浴、头部冷敷等；遵医嘱给予退热药物，注意观察药物不良反应。3.营养支持给予易消化、营养丰富的食物，如稀饭、面条等，少量多餐。4.防止脱水鼓励患者多饮水，必要时给予补液治疗。5.休息与活动保证患者充足的休息，避免剧烈运动。6.健康教育向患者家属讲解疾病相关知识，指导家属正确处理患者的病情，提高家庭护理水平。七、预后评估经过积极治疗，患者体温逐渐恢复正常，咳嗽、呕吐、腹泻等症状明显改善。经复查血常规、大便常规等指标，提示病情好转。患者病情稳定，预后良好。总结：本例为急性上呼吸道感染、支气管炎患者，通过合理的治疗方案和护理措施，患者病情得到

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