(2025年)临床执业医师技能操作试题及答案

(2025年)临床执业医师技能操作试题及答案一、病史采集试题患者，女，45岁，反复上腹痛伴反酸3个月，加重1周。要求：根据主诉，围绕现病史及相关鉴别诊断，询问应补充的病史信息。答案1.现病史：（1）诱因：发病前有无饮食不规律（如辛辣、饮酒、空腹/饱餐后）、情绪波动、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等；（2）疼痛特点：部位（剑突下/左上腹）、性质（烧灼样/胀痛/绞痛）、持续时间（数分钟至数小时）、缓解方式（进食/抑酸药能否缓解）、加重因素（体位变化/夜间平卧时是否加重）；是否放射至背部或肩部；（3）反酸特点：与疼痛的时间关系（餐前/餐后）、是否伴烧心、反食（含酸味/苦味液体）；（4）伴随症状：有无恶心、呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物）、食欲减退、体重下降；有无黑便、呕血；有无胸骨后疼痛、吞咽困难；（5）诊疗经过：是否曾就诊，做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、上消化道钡餐），结果如何；用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁），疗效如何；（6）一般情况：发病以来睡眠、大便（颜色、次数）、小便及体重变化。2.相关鉴别诊断病史：（1）既往史：有无消化性溃疡、胃食管反流病、胆石症、冠心病病史；有无腹部手术史；（2）个人史：饮食及生活习惯（如吸烟、饮酒量及年限）、工作压力；（3）月经婚育史：近期月经是否规律（排除妇科疾病如子宫内膜异位症牵涉痛）；（4）家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌病史。二、病例分析试题患者，男，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛1天”入院。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加重，痰转为铁锈色，左侧胸痛（深吸气时明显），无咯血、呼吸困难。既往有COPD病史10年（规律吸入沙美特罗替卡松），否认高血压、糖尿病史。查体：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；急性病容，口唇无发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC14.2×10⁹/L，N89%；C反应蛋白125mg/L；胸部X线示左下肺大片致密影，边缘模糊。要求：请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案1.初步诊断：社区获得性肺炎（左下肺，细菌性，可能为肺炎链球菌）；慢性阻塞性肺疾病（稳定期）。2.诊断依据：（1）社区获得性肺炎：①老年男性，急性起病，有受凉诱因；②发热、咳嗽、咳痰（铁锈色痰为肺炎链球菌感染典型表现）、胸痛（胸膜受累）；③查体：左下肺语颤增强、叩浊、支气管呼吸音及湿啰音（肺实变体征）；④血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白显著升高（细菌感染证据）；⑤胸部X线示左下肺大片致密影（肺实变）。（2）COPD：既往明确COPD病史，规律使用吸入剂治疗。3.鉴别诊断：（1）肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，X线可见空洞及液平，本例无此表现；（2）肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰中带血，X线多位于肺尖或上叶后段，密度不均，可见钙化，本例急性起病、白细胞升高不支持；（3）肺癌：多有长期吸烟史、痰中带血、体重下降，X线可见团块影或阻塞性肺炎，本例无占位征象；（4）急性胸膜炎：胸痛明显，但肺部体征及X线实变影不支持。4.进一步检查：（1）病原学检查：痰涂片革兰染色、痰培养+药敏；血培养（必要时）；（2）动脉血气分析（评估氧合及酸碱平衡）；（3）胸部CT（明确肺实变范围，排除其他病变）；（4）肝肾功能、电解质（监测药物副作用及内环境）；（5）肺功能检查（评估COPD严重程度）。5.治疗原则：（1）一般治疗：休息、吸氧（维持SpO₂92%-95%）、营养支持；（2）抗感染治疗：首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），覆盖肺炎链球菌；根据痰培养结果调整；（3）对症治疗：退热（对乙酰氨基酚）、止咳（右美沙芬）、祛痰（氨溴索）；（4）COPD管理：继续吸入沙美特罗替卡松，必要时短期使用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解气道痉挛；（5）监测病情：观察体温、症状变化，复查血常规、C反应蛋白及胸部X线。三、体格检查试题请演示“肺部听诊”的操作步骤，并说明正常呼吸音的类型及听诊位置。答案1.操作步骤：（1）环境准备：温暖、安静，避免噪声干扰；（2）患者准备：取坐位或仰卧位，暴露胸背部，放松呼吸；（3）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对称对比；①前胸部：锁骨中线上（第2肋间）→腋前线上（第4肋间）→腋中线上（第5、6肋间）；②侧胸部：腋中线上（第5-7肋间）→腋后线上（第7-8肋间）；③背部：肩胛间区（第3、4胸椎水平）→肩胛下区（第7-9胸椎水平）→肺底（第10胸椎水平）；（4）听诊内容：嘱患者深慢呼吸，注意呼吸音的强度、音调、性质及有无附加音（啰音、胸膜摩擦音）；（5）注意事项：听诊器胸件需紧密贴附皮肤，避免摩擦衣物产生伪音；左右对比时，每个部位听诊1-2个呼吸周期。2.正常呼吸音类型及位置：（1）支气管呼吸音：似“哈”音，音调高、音响强；正常分布于喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近；（2）肺泡呼吸音：似“夫”音，音调低、音响弱；正常分布于大部分肺野（除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外）；（3）支气管肺泡呼吸音：介于前两者之间，似“哈-夫”混合音；正常分布于胸骨角附近（第1-2肋间）、肩胛间区（第3-4胸椎水平）及右肺尖（右侧主支气管较直，接近体表）。四、基本操作试题请演示“胸腔穿刺术”的操作步骤，并说明术后注意事项。答案1.操作步骤：（1）术前准备：①核对患者信息，签署知情同意书；②评估：结合胸部超声或X线定位（常选肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间）；③物品：胸腔穿刺包（含穿刺针、注射器、引流管等）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、棉签、胶布、标本容器；④患者体位：取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐位者取半卧位，患侧上肢上举抱头）。（2）消毒铺巾：①以穿刺点为中心，用碘伏环形消毒3遍，范围直径≥15cm；②戴无菌手套，铺洞巾。（3）局部麻醉：①用2%利多卡因自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉（先打皮丘，再垂直进针，回抽无血后注药，注意记录进针深度）。（4）穿刺操作：①检查穿刺针是否通畅，连接50ml注射器（或连接三通阀及引流袋）；②左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（沿下一肋骨上缘垂直缓慢进针），当阻力突然消失（突破胸膜腔）时，停止进针；③抽取积液（首次抽液≤600ml，后续每次≤1000ml），若为诊断性穿刺，抽取50-100ml送检；若需持续引流，可经穿刺针置入导丝，沿导丝置入引流管；④抽液过程中密切观察患者反应（如头晕、心悸、冷汗、面色苍白、胸痛或刺激性咳嗽），若出现“胸膜反应”（血压下降、脉搏细速），立即停止操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，吸氧并对症处理。（5）术后处理：①拔针后按压穿刺点1-2分钟，覆盖无菌纱布，胶布固定；②协助患者取舒适体位，嘱静卧2小时；③标本及时送检（常规、生化、细胞学、病原学）。2.术后注意事项：（1）观察患者生命体征（血压、心率、呼吸）30分钟，记录抽液量及性质；（2）避免剧烈咳嗽或深呼吸，24小时内穿刺点勿沾水；（3）若出现呼吸困难加重、皮下气肿，考虑气胸可能，立即复查胸片并处理。五、辅助检查判读试题1.心电图：男性，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。心电图显示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，QRS波群无明显增宽。2.X线：女性，32岁，发热、咳嗽4天，咳铁锈色痰。胸片示右肺上叶大片均匀致密影，边界模糊，叶间裂呈弧形下坠。3.实验室检查：男性，28岁，1型糖尿病史5年，未规律用药。急诊查：血糖32.0mmol/L，血酮体4.5mmol/L（正常<0.6mmol/L），血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L），BE-10mmol/L。要求：分别作出判读结论。答案1.心电图判读：急性前壁心肌梗死（超急性期）。依据：V1-V4导联（前壁）ST段弓背向上抬高，伴T波高尖（超急性期改变），结合胸痛症状符合急性心梗表现。2.X线判