2025年福建危重症试题及答案

2025年福建危重症试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30题，60分）1.患者男性，65岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），呼吸28次/分，血氧饱和度92%（面罩吸氧10L/min）。实验室检查：白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞92%，降钙素原（PCT）12ng/mL，乳酸3.5mmol/L。血培养（-），胸部CT示双肺多发斑片影。该患者脓毒症3.0诊断中，提示器官功能障碍的关键指标是？A.体温39.5℃B.血压85/50mmHg（需血管活性药物）C.白细胞18×10⁹/LD.乳酸3.5mmol/L答案：B解析：脓毒症3.0定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍（SOFA评分≥2分）。血管活性药物使用（去甲肾上腺素）提示循环功能障碍（SOFA循环评分≥2分），是器官功能障碍的核心指标。乳酸升高可能反映组织灌注不足，但单独乳酸≥2mmol/L需结合其他指标判断；体温、白细胞为感染指标，非器官功能障碍直接证据。2.关于休克患者液体复苏的目标，以下哪项不符合2025年《中国危重症休克管理指南》推荐？A.初始3小时内完成30mL/kg晶体液输注B.中心静脉压（CVP）维持8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）C.平均动脉压（MAP）维持65-70mmHg（脓毒症休克）D.乳酸清除率≥10%/小时（6小时内）答案：B解析：2025年指南强调“目标导向而非指标导向”，CVP因受胸腔压力、心脏顺应性等因素影响，不再作为严格目标（ⅠB类推荐）。初始30mL/kg晶体液（ⅠA）、MAP65-70mmHg（ⅠB）、乳酸清除率（ⅡB）为推荐目标。3.患者女性，42岁，因“误吸胃内容物后呼吸困难2小时”入院。查体：呼吸35次/分，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧5L/min），双肺可闻及广泛湿啰音。动脉血气：pH7.32，PaO₂55mmHg，PaCO₂40mmHg，FiO₂0.6。胸部CT示双肺弥漫性渗出。该患者ARDS柏林定义的严重程度为？A.轻度（PaO₂/FiO₂201-300mmHg）B.中度（PaO₂/FiO₂101-200mmHg）C.重度（PaO₂/FiO₂≤100mmHg）D.未达到诊断标准（需排除心源性肺水肿）答案：C解析：ARDS柏林定义需满足：①起病≤1周；②呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或容量超负荷解释（需通过超声心动图等排除）；③氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（轻度201-300，中度101-200，重度≤100）。本例FiO₂0.6时PaO₂55mmHg，氧合指数=55/0.6≈91.7mmHg≤100，符合重度ARDS。4.急性肾损伤（AKI）患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征不包括？A.血钾6.5mmol/L伴ECG高尖T波B.血肌酐450μmol/L（基础值80μmol/L）C.严重代谢性酸中毒（pH≤7.15）D.容量超负荷（利尿剂抵抗，体重增加＞10%）答案：B解析：KDIGO指南推荐CRRT指征：①威胁生命的电解质/酸碱失衡（如高钾＞6.5mmol/L伴ECG改变、pH＜7.15）；②容量超负荷（利尿剂无效，影响呼吸/循环）；③尿毒症相关并发症（如心包炎、脑病）；④药物/毒物过量需清除。单纯血肌酐升高（无论是否急性）非绝对指征，需结合临床。5.患者男性，70岁，冠心病病史10年，因“突发胸痛2小时，意识丧失1分钟”入院。心电图示室颤，立即予电除颤1次（200J）后转为窦性心律，血压70/40mmHg，心率110次/分，四肢湿冷。此时首要的治疗措施是？A.静脉注射胺碘酮300mgB.快速输注晶体液500mLC.应用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHgD.行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）答案：D解析：心脏骤停后综合征（PCAS）的核心治疗是病因干预。本例为冠心病患者突发室颤，高度怀疑急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），早期PCI（目标门球时间≤90分钟）是改善预后的关键。其他措施（抗心律失常、液体复苏、血管活性药物）需在病因治疗基础上进行。6.关于机械通气患者镇静镇痛管理，以下哪项符合2025年《中国重症患者镇痛镇静专家共识》？A.所有患者常规使用丙泊酚持续静脉输注B.目标镇静深度为RASS评分-2至0分（非脑损伤患者）C.每日中断镇静（SED）适用于所有机械通气患者D.芬太尼用于镇痛时需常规监测呼吸频率答案：B解析：共识推荐：①非脑损伤患者目标镇静深度RASS-2至0分（轻度镇静），脑损伤患者根据情况调整；②镇静药物选择需个体化（丙泊酚适合短期，右美托咪定适合需唤醒患者）；③每日中断镇静（SED）不推荐用于脑损伤、休克等患者；④阿片类药物（如芬太尼）需监测呼吸频率及血氧饱和度。7.患者女性，50岁，重症胰腺炎术后第3天，体温38.9℃，血压90/60mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min），C反应蛋白（CRP）200mg/L，降钙素原（PCT）5ng/mL。腹腔引流液培养示大肠埃希菌（ESBL阳性）。此时抗生素调整应选择？A.头孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）B.美罗培南（1gq8h）C.左氧氟沙星（0.5gqd）D.头孢他啶（2gq8h）答案：B解析：ESBL阳性大肠埃希菌对三代头孢（如头孢他啶）、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦）可能耐药，需选择碳青霉烯类（如美罗培南）或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦）。左氧氟沙星因耐药率高（＞30%）不推荐首选。8.多器官功能障碍综合征（MODS）患者的Marshall评分中，以下哪项是呼吸系统功能指标？A.PaO₂/FiO₂（无FiO₂≤0.4时）B.血清胆红素（μmol/L）C.血肌酐（μmol/L）D.血小板计数（×10⁹/L）答案：A解析：Marshall评分包括6个器官系统：呼吸系统（PaO₂/FiO₂）、循环系统（MAP或血管活性药物）、肾脏（血肌酐）、肝脏（胆红素）、血液（血小板）、神经系统（GCS）。9.患者男性，35岁，高处坠落致多发伤，入院时血压75/45mmHg，心率130次/分，血红蛋白80g/L，乳酸4.2mmol/L。立即予晶体液1000mL、红细胞2U输注后，血压85/50mmHg，乳酸3.8mmol/L。此时最适合的监测指标是？A.中心静脉压（CVP）B.每搏量变异度（SVV）C.混合静脉血氧饱和度（SvO₂）D.胃黏膜二氧化碳分压（PgCO₂）答案：B解析：SVV（需机械通气且潮气量≥8mL/kg）反映容量反应性，对低血容量性休克液体复苏指导价值高。CVP受胸腔压力影响大；SvO₂反映氧供需平衡（需结合心输出量）；PgCO₂反映内脏灌注，适用于复苏后评估。10.关于体外膜肺氧合（ECMO）的应用，以下哪项正确？A.心源性休克患者ECMO启动时间应≤12小时（从休克发生）B.V-AECMO主要用于呼吸衰竭，V-VECMO用于心力衰竭C.ECMO期间活化部分凝血活酶时间（APTT）应维持60-80秒D.ECMO撤机前需评估心脏/肺脏功能恢复情况（如降低流量后血流动力学稳定）答案：D解析：ECMO撤机需逐步降低流量（如从4L/min降至1-2L/min），观察患者自主心输出量（心脏指数＞2.0L/min/m²）或氧合（PaO₂/FiO₂＞150mmHg）是否维持稳定。心源性休克ECMO应尽早启动（≤6小时）；V-AECMO支持心肺，V-V支持肺；APTT目标80-120秒（普通肝素抗凝）。二、多项选择题（每题3分，共10题，30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.脓毒症早期集束化治疗（SepsisBundle）包括哪些内容？A.3小时内完成乳酸检测和抗菌药物使用B.6小时内完成血管活性药物滴定（MAP≥65mmHg）C.1小时内进行液体复苏（30mL/kg晶体液）D.目标导向的容量评估（如动态指标判断液体反应性）E.24小时内评估是否需要机械通气（低氧血症患者）答案：ACD解析：2025年集束化治疗更新为“1小时Bundle”：①1小时内完成乳酸检测；②1小时内使用广谱抗生素；③1小时内启动30mL/kg晶体液（需容量反应性评估）；④低血压或乳酸≥4mmol/L时1小时内启动血管活性药物（MAP≥65mmHg）。机械通气评估需根据氧合情况及时进行，非24小时限定。2.休克患者血流动力学监测中，属于前负荷指标的有？A.中心静脉压（CVP）B.每搏量（SV）C.肺毛细血管楔压（PCWP）D.全心舒张末期容积（GEDV）E.每搏量变异度（SVV）答案：ACD解析：前负荷反映心室舒张末期容量，CVP（右心）、PCWP（左心）、GEDV（全心）为静态前负荷指标；SV为每搏输出量（心输出量=SV×心率），SVV为动态前负荷反应性指标。3.ARDS患者肺保护通气策略包括？A.潮气量4-8mL/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.呼气末正压（PEEP）根据FiO₂调整（高FiO₂需高PEEP）D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）E.反比通气（吸呼比＞1:1）答案：ABCD解析：肺保护策略核心：潮气量4-8mL/kg（理想体重），平台压≤30cmH₂O，PEEP≥5cmH₂O（根据FiO₂调整），允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。反比通气因增加气压伤风险，仅用于严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜100mmHg）且常规通气无效者。4.急性肾损伤（AKI）的危险因素包括？A.年龄＞70岁B.慢性肾脏病（CKD）3期C.脓毒症休克D.非甾体抗炎药（NSAIDs）长期使用E.大剂量造影剂（＞300mL）答案：ABCDE解析：AKI危险因素包括：高龄、基础CKD、脓毒症（肾缺血/毒素）、肾毒性药物（NSAIDs抑制前列腺素、造影剂直接毒性）、大手术/创伤（低灌注）等。5.心肺复苏（CPR）质量控制指标包括？A.胸外按压深度5-6cm（成人）B.按压频率100-120次/分C.按压中断时间≤10秒（除颤时）D.人工呼吸潮气量500-600mL（可见胸廓抬起）E.每2分钟更换按压者（避免疲劳）答案：ABCDE解析：2025年AHA指南强调CPR质量：按压深度5-6cm，频率100-120次/分，中断≤10秒，潮气量500-600mL，每2分钟轮换按压者（保持按压深度达标）。6.重症患者血糖管理推荐包括？A.目标血糖8-10mmol/L（非神经重症）B.胰岛素输注速度每小时调整1次（根据血糖变化）C.连续血糖监测（CGM）用于血流动力学稳定患者D.低血糖（＜3.9mmol/L）需立即静脉推注50%葡萄糖20mLE.肠内营养患者血糖监测频率每4小时1次答案：ACDE解析：2025年共识推荐：非神经重症目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖）；胰岛素调整需根据血糖趋势（每2小时监测，调整幅度0.5-1U/h）；CGM可减少穿刺次数（适用于稳定患者）；低血糖需立即处理（50%葡萄糖20mL静推，后10%葡萄糖维持）；肠内营养患者每4小时监测血糖。7.关于俯卧位通气的应用，正确的是？A.适用于重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤150mmHg）B.每日俯卧时间≥12小时（推荐16-20小时）C.需评估患者体位耐受度（如气管插管固定、管路安全）D.俯卧位后氧合改善（PaO₂/FiO₂↑20%）提示预后较好E.休克患者（去甲肾上腺素＞0.5μg/kg/min）禁忌俯卧位答案：ABCD解析：俯卧位通气指征：中重度ARDS（PaO₂/FiO₂≤200mmHg），推荐每日≥12小时（最佳16-20小时）。休克患者（血管活性药物剂量≤0.5μg/kg/min）可尝试，需密切监测血流动力学。俯卧位后氧合改善与预后正相关。8.多器官功能障碍综合征（MODS）的发病机制包括？A.全身炎症反应综合征（SIRS）过度激活B.代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡C.肠道屏障功能障碍（细菌/内毒素移位）D.微血栓形成（微循环障碍）E.线粒体功能障碍（细胞能量代谢障碍）答案：ABCDE解析：MODS是SIRS/CARS失衡、肠道移位、微循环障碍、线粒体功能障碍等多机制共同作用的结果。9.关于血管活性药物的选择，正确的是？A.脓毒症休克首选去甲肾上腺素（维持MAP≥65mmHg）B.心源性休克首选多巴酚丁胺（增加心肌收缩力）C.低血容量性休克未纠正前避免使用血管收缩剂D.分布性休克（如过敏性休克）可联用去甲肾上腺素+肾上腺素E.血管加压素（0.03U/min）可作为去甲肾上腺素的辅助用药答案：ACDE解析：心源性休克首选多巴酚丁胺（正性肌力）或左西孟旦（钙增敏剂），若合并低血压需联用去甲肾上腺素。其他选项均符合2025年指南推荐。10.重症患者营养支持的原则包括？A.早期（24-48小时内）启动肠内营养（EN）B.肠内营养不耐受（胃潴留＞500mL/4h）需转为肠外营养（PN）C.蛋白质目标1.2-2.0g/kg/d（重症患者）D.血糖升高患者选择低糖型肠内营养制剂E.严重腹腔高压（≥15mmHg）禁忌经胃EN答案：ACDE解析：肠内营养不耐受（胃潴留＞500mL/4h）可尝试促胃肠动力药或空肠喂养，而非直接转PN。其他选项均正确。三、案例分析题（共3题，60分）案例一（20分）患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰5天，发热3天，意识模糊1小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史10年（未规律用药），否认高血压、冠心病史。查体：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持），SpO₂88%（面罩吸氧10L/min）。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%95%，Hb120g/L，PLT150×10⁹/L。血气分析（FiO₂0.6）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，Lac4.2mmol/L。血生化：ALT45U/L，AST50U/L，Scr120μmol/L（基础值80μmol/L），Glu18mmol/L，K⁺5.0mmol/L，Na⁺135mmol/L。PCT15ng/mL。胸部CT：双肺多发斑片影，以右肺为著。问题1（5分）：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：初步诊断：①脓毒症（严重脓毒症，脓毒症休克）；②重症肺炎；③ARDS（重度）；④2型糖尿病（高血糖状态）。鉴别诊断：①心源性肺水肿（需超声心动图排除左心功能不全）；②急性肺栓塞（D-二聚体、CTPA鉴别）；③急性呼吸窘迫综合征（已符合）；④其他感染（如腹腔感染，需腹部CT排除）。问题2（7分）：入院后需立即采取哪些关键治疗措施？答案：①液体复苏：30mL/kg晶体液（约1800mL，患者体重约60kg），动态评估容量反应性（如SVV、被动抬腿试验）；②血管活性药物：维持去甲肾上腺素剂量（目标MAP≥65mmHg），必要时联用血管加压素（0.03U/min）；③抗生素治疗：1小时内使用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌+非典型病原体，如头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星，或厄他培南）；④机械通气：患者SpO₂88%（FiO₂0.6），PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7mmHg≤100（重度ARDS），需立即气管插管，行肺保护通气（潮气量4-6mL/kg，PEEP≥10cmH₂O，平台压≤30cmH₂O）；⑤控制血糖：胰岛素输注（目标8-10mmol/L）；⑥乳酸监测：每2小时复查乳酸，目标6小时内乳酸清除率≥10%；⑦病因学检查：血培养（需在抗生素前留取2套）、痰培养、降钙素原动态监测。问题3（8分）：若患者经上述治疗后，第2天出现少尿（尿量＜0.5mL/kg/h持续6小时），Scr升至220μmol/L，K⁺6.2mmol/L，ECG示T波高尖。此时应如何处理？答案：①评估容量状态：结合CVP、超声（下腔静脉变异度）判断是否存在容量不足（如CVP＜8mmHg，继续补液）；②高钾血症处理：10%葡萄糖酸钙10mL静推（拮抗心肌毒性），50%葡萄糖50mL+胰岛素10U静推（促进钾内流），碳酸氢钠125mL静滴（纠正酸中毒）；③肾脏替代治疗（RRT）：患者符合KDIGO3期AKI（Scr≥4倍基础值，或K⁺＞6.5mmol/L），需立即启动CRRT（模式选择CVVH，置换液流速20-35mL/kg/h）；④调整抗生素：避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），根据CRRT清除率调整剂量（如美罗培南需增加至1gq6h）；⑤监测电解质、血气：每4小时复查血生化，维持K⁺＜5.5mmol/L，pH≥7.20；⑥评估AKI病因：排除肾前性（容量不足）、肾性（脓毒症相关急性肾小管坏死）、肾后性（超声排除尿路梗阻）。案例二（20分）患者女性，55岁，因“突发胸痛2小时，意识丧失3分钟”由120送入急诊。家属代诉：患者有“高血压病”15年（血压控制不佳，最高180/110mmHg），“高脂血症”5年，未规律服药。查体：意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。立即予胸外按压（深度5cm，频率100次/分），开放气道，球囊面罩通气（10L/min）。心电图示室颤。问题1（5分）：心肺复苏（CPR）的关键步骤及质量控制指标是什么？答案：关键步骤：①识别心脏骤停（无反应、无呼吸/叹息样呼吸）；②启动急救系统（拨打120，取AED）；③高质量CPR（胸外按压+人工呼吸）；④早期除颤（室颤/无脉室速时）；⑤高级生命支持（气管插管、血管活性药物）；⑥复苏后治疗（目标温度管理、病因治疗）。质量控制指标：按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压中断时间≤10秒，按压/通气比30:2（未插管），潮气量500-600mL（可见胸廓抬起），AED到达后2分钟内除颤。问题2（7分）：患者经1次电除颤（200J双相波）后转为窦性心律，但血压65/40mmHg，心率110次/分，四肢湿冷。此时应如何处理？答案：①病因评估：高度怀疑急性心肌梗死（STEMI），立即行12导联心电图（若ST段抬高，启动PCI）；②液体复苏：快速输注晶体液500mL（目标CVP8-12mmHg），监测SVV判断容量反应性；③血管活性药物：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始（目标MAP≥65mmHg），若效果不佳联用多巴胺或肾上腺素；④目标温度管理（TTM）：体温维持32-36℃（持续24小时），改善脑功能；⑤血气分析：纠正酸中毒（pH＜7.15时予碳酸氢钠）、高乳酸血症（乳酸清除率监测）；⑥其他支持：机械通气（目标PaCO₂35-45mmHg），血糖控制（8-10mmol/L），预防癫痫（脑电图监测）。问题3（8分）：患者复苏后第3天，意识仍未恢复（GCS评分6分），脑电图示广泛慢波，头颅CT未见出血/梗死。此时需考虑哪些并发症？如何评估脑功能预后？答案：可能并发症：①缺氧缺血性脑病（HIE）；②脑水肿；③癫痫持续状态；④多器官功能障碍（心、肾、肝）。脑功能预后评估：①临床指标：复苏后72小时GCS运动评分≤2分（提示预后差）；②神经电生理：脑电图（无反应性、爆发抑制）、诱发电位（双侧N20消失）；③生物标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）＞33μg/L（72小时）；④影像学：头颅MRI（弥散加权成像显示皮层/丘脑高信号）；⑤排除干扰因素（如镇静药物、代谢紊乱）。案例三（20分）患者男性，40岁，因“车祸致胸腹部外伤1小时”入院。查体：T36.5℃，P125次/分，R28次/分，BP70/40mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧5L/min）。神志淡漠，面色苍白，左胸壁压痛（+），可触及骨擦感，左肺呼吸音减弱。腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）。辅助检查：血常规：Hb70g/L，PLT100×10⁹/L。血气分析：pH7.22，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，Lac5.0mmol/L。腹部超声：腹腔大量积液（考虑积血）。胸部X线：左侧第5-7肋骨骨折，左侧胸腔积液（中等量）。问题1（5分）：该患者的休克类型及诊断依据是什么？答案：休克类型：低血容量性休克（失血性休克）为主，可能合并创伤性休克（疼痛、组织损伤）。诊