产科门诊病历范文4份

产科门诊病历范文4份病历一患者姓名：林XX性别：女年龄：28岁职业：公司职员婚育史：已婚，G2P1（孕2次，产1次）就诊日期：[具体日期]主诉停经38周，下腹部坠胀感2天。现病史患者平素月经规律，周期28-30天，末次月经日期为[具体日期]，预产期为[具体日期]。停经40天左右出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，持续约1个月后自行缓解。孕16周自觉胎动至今，胎动正常。孕期定期产检，唐筛、四维彩超等各项检查均未见明显异常。近2天来，患者自觉下腹部坠胀感，无腹痛、阴道流血、流液等不适，坠胀感呈间歇性，休息后可稍缓解，但仍时有发作，遂来我院门诊就诊。既往史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。家族史家族中无遗传性疾病及先天性疾病史。体格检查-一般情况：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。-产科检查-腹部膨隆，呈纵椭圆形，宫高35cm，腹围102cm，胎方位LOA（左枕前位），胎心率140次/分，规律。-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。-肛诊：宫颈管长约1cm，质软，宫口未开，先露部S-2（先露部坐骨棘平面上2cm），胎膜未破。辅助检查-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，血小板计数200×10⁹/L。-尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性。-产科超声：胎儿双顶径9.2cm，头围33cm，腹围34cm，股骨长7.0cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。诊断1.孕2产1，妊娠38周，LOA2.先兆临产处理意见1.建议患者回家休息，避免剧烈运动及重体力劳动，自数胎动，若胎动异常随时就诊。2.告知患者若出现腹痛加剧、阴道流血、流液等情况，及时来院住院待产。3.预约3天后门诊复诊。病历二患者姓名：张XX性别：女年龄：32岁职业：教师婚育史：已婚，G3P1（孕3次，产1次）就诊日期：[具体日期]主诉停经32周，发现血压升高1周。现病史患者末次月经日期为[具体日期]，预产期为[具体日期]。孕期定期产检，孕早期及中期各项检查未见明显异常。1周前产检时发现血压升高，最高达150/100mmHg，无头痛、头晕、眼花、胸闷、心慌等不适症状，遂于当地医院给予硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg之间。今日来我院门诊进一步诊治。孕期患者食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无传染病史，1年前行剖宫产术。个人史无不良生活习惯，不吸烟、不饮酒。家族史家族中有高血压病史，其母亲患有高血压病。体格检查-一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/88mmHg。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。-产科检查-腹部膨隆，可见剖宫产术后瘢痕，宫高30cm，腹围98cm，胎方位ROA（右枕前位），胎心率142次/分，规律。-骨盆外测量：各径线均在正常范围。-内诊：宫颈管长约2cm，质软，宫口未开，先露部S-3（先露部坐骨棘平面上3cm），胎膜未破。辅助检查-血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，白细胞计数8.5×10⁹/L，血小板计数190×10⁹/L。-尿常规：尿蛋白微量。-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮4.0mmol/L，尿酸300μmol/L。-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒，纤维蛋白原3.5g/L。-产科超声：胎儿双顶径8.0cm，头围29cm，腹围28cm，股骨长6.0cm，羊水指数12cm，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅰ级。子宫下段肌层厚度约3mm。诊断1.孕3产1，妊娠32周，ROA2.妊娠期高血压3.瘢痕子宫处理意见1.继续口服硝苯地平缓释片降压治疗，密切监测血压变化，每天至少测量血压2次，并记录血压数值。2.加强营养，适当增加蛋白质、维生素及铁剂的摄入，纠正贫血。3.注意休息，保证充足的睡眠，左侧卧位，以增加胎盘血流量。4.定期复查尿常规、肝肾功能、凝血功能等，观察有无病情进展。5.告知患者若出现头痛、头晕、眼花、腹痛、阴道流血等情况，立即来院就诊。6.预约1周后门诊复诊。病历三患者姓名：王XX性别：女年龄：26岁职业：护士婚育史：已婚，G1P0（孕1次，未产）就诊日期：[具体日期]主诉停经20周，自觉胎动减少1天。现病史患者末次月经日期为[具体日期]，预产期为[具体日期]。孕18周自觉胎动，胎动较活跃。1天前患者自觉胎动明显减少，较前减少约50%，无腹痛、阴道流血、流液等不适症状，自行在家数胎动，每2小时胎动约3次（正常每2小时胎动应不少于6次），遂来我院门诊就诊。既往史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术、外伤史。个人史生活规律，无不良嗜好。家族史家族中无遗传性疾病及先天性疾病史。体格检查-一般情况：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，表情焦虑，自动体位，查体合作。-产科检查-腹部膨隆，宫高18cm，腹围85cm，胎方位不清，胎心率136次/分，规律。-骨盆外测量：各径线正常。辅助检查-产科超声：胎儿双顶径4.8cm，头围17cm，腹围15cm，股骨长3.2cm，羊水指数8cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度0级。胎儿生物物理评分6分（其中胎动1分，胎儿呼吸样运动1分，胎儿肌张力2分，羊水指数2分）。-胎心监护：基线胎心率136次/分，变异正常，无减速，评分8分。诊断1.孕1产0，妊娠20周2.胎动减少原因待查处理意见1.收入院进一步观察及治疗。2.给予吸氧，每天2次，每次30分钟，左侧卧位，自数胎动。3.完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖等，以排除可能影响胎儿的因素。4.密切观察孕妇及胎儿情况，包括胎动、胎心率、宫缩等，必要时复查产科超声及胎心监护。病历四患者姓名：李XX性别：女年龄：30岁职业：会计婚育史：已婚，G4P2（孕4次，产2次）就诊日期：[具体日期]主诉停经41周，无产兆。现病史患者末次月经日期为[具体日期]，预产期为[具体日期]。孕期定期产检，各项检查均未见明显异常。现停经已达41周，仍无腹痛、阴道流血、流液等产兆，胎动正常，今日来院要求进一步处理。既往史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，有2次顺产史。个人史无不良生活习惯，生活规律。家族史家族中无遗传性疾病及先天性疾病史。体格检查-一般情况：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。-产科检查-腹部膨隆，宫高36cm，腹围104cm，胎方位LOA，胎心率138次/分，规律。-骨盆外测量：各径线均在正常范围。-肛诊：宫颈管长约0.5cm，质软，宫口未开，先露部S-1（先露部坐骨棘平面上1cm），胎膜未破。辅助检查-血常规：血红蛋白115g/L，红细胞计数3.9×10¹²/L，白细胞计数9.5×10⁹/L，血小板计数210×10⁹/L。-尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性。-产科超声：胎儿双顶径9.4cm，头围34cm，腹围35cm，股骨长7.2cm，羊水指数9cm，胎盘位于子宫后壁，成熟度Ⅲ级。-胎心监护：基线胎心率138次/分，变异正常，有加速，无减速，评分9分。诊断1.孕4产2，妊娠