2型糖尿病病历模板

2型糖尿病病历模板一、患者基本信息患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉发现血糖升高[X]年，伴[具体伴随症状，如多饮、多食、多尿、体重减轻等]加重[X]月。三、现病史患者于[具体时间]体检时发现血糖升高，当时空腹血糖[具体数值]mmol/L，餐后2小时血糖[具体数值]mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。此后开始控制饮食，增加运动，但未规律监测血糖及服药治疗。近[X]月来，患者自觉多饮、多食、多尿症状加重，每日饮水量约[X]ml，尿量与饮水量大致相当，食欲亢进，每餐主食量约[X]g，较前明显增加。同时伴有体重减轻，近[X]月体重下降约[X]kg。无明显视力模糊、手足麻木、刺痛等不适，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，以“2型糖尿病”收入院。四、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术史，无输血史。预防接种史随当地进行。五、个人史出生并长期居住于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏甜腻，喜食面食、蛋糕等。工作性质以久坐为主，日常运动量较少。六、家族史父亲患有2型糖尿病，母亲体健。家族中无其他遗传性疾病史。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：82次/分呼吸：18次/分血压：138/86mmHg身高：[具体身高]cm体重：[具体体重]kg体重指数（BMI）：[计算数值]kg/m²2.一般情况神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。双侧足背动脉搏动正常。八、实验室及辅助检查1.血液检查-血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10⁹/L。-生化检查：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，肝肾功能、电解质未见明显异常。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原2.8g/L。-胰岛功能检查：空腹胰岛素水平15μU/ml，C肽水平1.8ng/ml，餐后2小时胰岛素水平30μU/ml，C肽水平3.2ng/ml。2.尿液检查尿常规：尿糖（+++），尿酮体阴性，尿蛋白阴性。3.心电图窦性心律，正常心电图。4.眼底检查双眼底可见微血管瘤，未见出血及渗出。5.神经电生理检查双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢。九、初步诊断1.2型糖尿病-糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）-糖尿病周围神经病变2.高脂血症十、诊断依据1.2型糖尿病-患者有典型的多饮、多食、多尿、体重减轻症状，且血糖升高多年，结合家族史（父亲患有2型糖尿病），符合2型糖尿病的临床表现及发病特点。-实验室检查：空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.5mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，均明显高于正常范围，支持2型糖尿病的诊断。2.糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）眼底检查发现双眼底可见微血管瘤，未见出血及渗出，根据糖尿病视网膜病变的分期标准，可诊断为Ⅰ期。3.糖尿病周围神经病变神经电生理检查显示双侧腓总神经、胫神经传导速度减慢，结合患者可能存在的肢体感觉异常等症状，考虑为糖尿病周围神经病变。4.高脂血症生化检查提示甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，血脂水平异常，符合高脂血症的诊断标准。十一、鉴别诊断1.1型糖尿病1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显，常伴有酮症酸中毒倾向。该患者为成年人起病，起病相对隐匿，无酮症酸中毒表现，且胰岛功能检查提示尚存一定的胰岛素分泌功能，故可排除1型糖尿病。2.其他特殊类型糖尿病如内分泌疾病（肢端肥大症、库欣综合征等）、药物或化学品所致糖尿病等。患者无相关内分泌疾病的临床表现及用药史，且血糖升高以胰岛素抵抗及分泌相对不足为主，故可排除其他特殊类型糖尿病。3.肾性糖尿肾性糖尿是由于肾小管重吸收葡萄糖功能障碍所致，血糖正常而尿糖阳性。该患者血糖明显升高，故可排除肾性糖尿。十二、诊疗计划1.饮食治疗-制定个体化饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。-增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。-定时定量进餐，避免暴饮暴食。2.运动治疗-根据患者身体状况，制定运动计划，每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。-运动应在餐后1小时进行，避免空腹运动，运动前应做好热身准备，运动后应进行放松活动。3.药物治疗-降糖药物：给予二甲双胍片0.5g，每日3次，口服，以增加胰岛素敏感性，降低血糖。同时，加用阿卡波糖片50mg，每日3次，随餐嚼服，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。-调脂药物：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚1次，口服，以降低血脂，稳定斑块。-改善神经病变药物：给予甲钴胺片0.5mg，每日3次，口服，以营养神经，改善神经功能。4.血糖监测-定期监测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，根据血糖变化调整治疗方案。-教会患者正确使用血糖仪，指导患者自我血糖监测。5.健康教育-向患者及家属讲解2型糖尿病的病因、临床表现、治疗方法及并发症的预防等知识，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。-指导患者正确注射胰岛素（如有需要）、合理饮食、适量运动、规律服药及定期复查等。十三、病程记录[具体日期1，入院第1天]患者今日入院，完善相关检查。目前诊断为2型糖尿病、糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）、糖尿病周围神经病变、高脂血症。给予饮食控制、运动指导及药物治疗。向患者及家属详细交代病情，患者及家属表示理解并配合治疗。[具体日期2，入院第2天]各项检查结果陆续回报，血常规、凝血功能未见明显异常，生化检查提示血糖、血脂升高，眼底检查及神经电生理检查支持糖尿病视网膜病变及周围神经病变的诊断。继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化及血糖、血脂控制情况。[具体日期3，入院第3天]患者诉多饮、多食、多尿症状较前有所减轻。复查空腹血糖10.2mmol/L，较入院时有所下降。继续当前治疗，加强血糖监测，根据血糖情况调整药物剂量。[具体日期4，入院第4天]患者无明显不适，饮食、睡眠可。今日调整阿卡波糖片剂量至100mg，每日3次，随餐嚼服，以进一步控制餐后血糖。嘱患者注意观察有无腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。[具体日期5，入院第5天]患者未出现明显胃肠道不适症状。复查餐后2小时血糖13.5mmol/L，仍高于正常范围。考虑患者血糖控制欠佳，加用门冬胰岛素30注射液，早餐前8U、晚餐前6U，皮下注射，以强化血糖控制。同时，加强血糖监测，根据血糖调整胰岛素剂量。[具体日期6，入院第6天]患者血糖波动较大，晨起空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。调整门冬胰岛素30注射液剂量，早餐前10U、晚餐前8U，皮下注射。并进一步评估患者饮食、运动情况，指导患者合理调整。[具体日期7，入院第7天]患者血糖控制较前改善，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。继续当前治疗方案，嘱患者坚持饮食控制和适量运动，定期监测血糖。[具体日期8，入院第8天]患者病情稳定，无明显不适症状。复查糖化血红蛋白8.5%，较入院时有所下降。考虑患者可以出院，出院后继续规律服药、注射胰岛素，定期门诊复查。十四、出院小结1.出院日期：[具体日期]2.住院天数：8天3.出院诊断-2型糖尿病-糖尿病视网膜病变（Ⅰ期）-糖尿病周围神经病变-高脂血症4.出院情况患者多饮、多食、多尿症状明显改善，体重稳定。空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-11mmol/L。生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。5.出院医嘱-饮食：继续遵循糖尿病饮食原则，控制总热量，合理搭配营养，定时定量进餐。-运动：坚持适量运动，每周至少150分钟中等强度有氧运动。-药物：继续服用二甲双胍片0.5g，每日3次；阿卡波糖片100mg，每日3次；阿托伐他汀钙片20