安宁疗护病例书写

安宁疗护病例书写一、患者基本信息患者姓名：林XX性别：男年龄：78岁民族：汉族职业：退休教师婚姻状况：已婚入院日期：[具体日期1]出院日期：[具体日期2]（因患者最终离世，此处出院为离世后办理相关手续）入院诊断：晚期肺癌伴多发转移（脑、骨、肝）、慢性阻塞性肺疾病、冠心病转介安宁疗护日期：[具体日期3]，患者确诊晚期癌症且病情进展，经多学科团队评估后认为符合安宁疗护指征，于该日转入安宁疗护病房。二、现病史患者于[具体时间1]无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，未予重视。[具体时间2]咳嗽症状加重，伴有低热，体温波动于37.5-38℃，遂至当地医院就诊。行胸部CT检查提示右肺占位性病变，进一步完善全身PET-CT检查，结果显示右肺上叶肺癌伴脑、骨、肝多发转移。为求进一步治疗，患者入住我院肿瘤科。入院后给予对症支持治疗，包括止咳、化痰、退热等处理。同时，进行了基因检测，结果显示无敏感基因突变，不适合靶向治疗。予以姑息性化疗，方案为[具体化疗方案]，共进行了2个周期。化疗过程中患者出现明显的胃肠道反应，如恶心、呕吐、食欲不振等，且骨髓抑制明显，表现为白细胞、血小板降低。经升白细胞、升血小板等对症治疗后有所改善。随着病情进展，患者逐渐出现头痛、头晕、肢体活动障碍等脑部转移症状，以及骨痛、肝区疼痛等症状。疼痛程度逐渐加重，口服止痛药物效果欠佳。患者生活质量明显下降，日常活动能力受限，情绪低落，对治疗失去信心。经多学科团队（包括肿瘤科医生、安宁疗护护士、心理医生、营养师等）评估后，认为患者进入终末期，于[具体日期3]转入安宁疗护病房。三、既往史患者有慢性阻塞性肺疾病病史10年，平时规律使用吸入药物（如沙美特罗替卡松粉吸入剂）治疗，仍时有咳嗽、气短症状发作。有冠心病病史8年，长期口服阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗，偶有胸闷、胸痛发作。否认高血压、糖尿病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。四、个人史患者吸烟40余年，平均每日20支，已戒烟2年。偶尔饮酒，量不多。生活规律，饮食以清淡为主。五、家族史家族中无遗传性肿瘤病史，父母均因自然衰老离世。六、身体评估1.生命体征-体温：37.2℃-脉搏：88次/分-呼吸：22次/分-血压：130/80mmHg2.一般情况-神志清楚，但精神萎靡，面色苍白，消瘦明显，体重较患病前下降约15kg。-营养状况差，皮肤干燥、弹性差，皮下脂肪菲薄。-全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及五官-头颅无畸形，头发稀疏、花白。-双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。-耳鼻无异常分泌物，口唇轻度发绀，口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物附着，舌苔厚腻。4.颈部-颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓呈桶状，肋间隙增宽。-双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及湿啰音。-心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部-腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。-全腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下可触及约3cm，质硬，表面不光滑，有压痛，脾未触及。-移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。7.四肢及脊柱-四肢肌肉萎缩，肌力减弱，双下肢轻度水肿。-脊柱无畸形，各椎体有压痛，以胸腰椎明显，考虑骨转移所致。8.神经系统-神志清楚，言语欠清晰，定向力、记忆力、计算力减退。-双侧肢体肌张力正常，腱反射减弱，病理反射未引出。七、心理-社会评估1.心理状态-患者情绪低落，焦虑、抑郁明显。对疾病的预后感到绝望，经常默默流泪，不愿与他人交流。对治疗失去信心，多次表示不想再继续进行有创的治疗。2.社会支持系统-患者家属对患者关怀备至，经常陪伴在患者身边。但家属面对患者的病情也感到非常痛苦和无助，心理压力较大。家属希望能够尽可能减轻患者的痛苦，让患者在最后的时光里过得舒适一些。-患者退休前是一名教师，在社区有一定的人际关系，朋友和同事偶尔会前来探望，给予患者精神上的支持。八、疼痛评估采用数字评分法（NRS）对患者的疼痛进行评估，患者自述全身多处疼痛，以骨痛和肝区疼痛最为明显，疼痛程度为7-8分（10分为最剧烈疼痛）。疼痛呈持续性，夜间加重，严重影响患者的睡眠和休息。九、护理诊断1.疼痛与肺癌骨转移、肝转移有关。2.气体交换受损与慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤侵犯有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、化疗不良反应、食欲不振有关。4.焦虑/抑郁与疾病预后不良、身体不适有关。5.活动无耐力与身体虚弱、疼痛、心肺功能减退有关。6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、消瘦、营养不良有关。十、护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。2.患者呼吸功能改善，气短症状减轻。3.患者营养状况得到改善，体重不再下降。4.患者焦虑、抑郁情绪缓解，能够积极面对疾病和生活。5.患者活动耐力逐渐提高，能够进行一些日常的活动。6.患者皮肤保持完整，无压疮发生。十一、护理措施1.疼痛护理-药物止痛：根据患者的疼痛程度，遵医嘱给予强效阿片类药物（如吗啡缓释片）口服，按时给药，同时根据患者的疼痛变化情况进行剂量调整。辅助使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）以增强止痛效果。-非药物止痛：采用放松疗法，指导患者进行深呼吸、冥想等，帮助患者缓解紧张情绪，减轻疼痛感受。定期为患者进行按摩、热敷等物理治疗，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。-疼痛评估：密切观察患者的疼痛变化情况，每2-4小时进行一次疼痛评估，及时调整止痛方案。2.呼吸护理-吸氧：给予患者持续低流量吸氧，改善患者的缺氧状态。-呼吸训练：指导患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸训练，增强呼吸肌力量，提高呼吸效率。-保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液。3.营养护理-饮食评估：评估患者的饮食习惯和营养状况，制定个性化的饮食方案。-饮食指导：鼓励患者少食多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等。同时，注意食物的色、香、味，以增加患者的食欲。-营养支持：对于食欲极差、无法正常进食的患者，遵医嘱给予鼻饲或胃肠外营养支持，保证患者的营养摄入。4.心理护理-心理评估：定期与患者进行沟通，了解患者的心理状态和需求。-心理疏导：耐心倾听患者的倾诉，给予患者心理上的支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识和治疗进展，让患者了解自己的病情，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的情感，释放内心的压力。-家属心理支持：关注家属的心理状态，为家属提供心理支持和指导。帮助家属正确面对患者的病情，缓解家属的心理压力。组织家属参与患者的护理，让家属感受到自己的付出对患者的重要性。5.活动与休息护理-活动指导：根据患者的身体状况，制定个性化的活动计划。鼓励患者在病情允许的情况下进行适当的活动，如在床边坐起、站立、缓慢行走等，逐渐增加活动量。-休息指导：保证患者有充足的休息和睡眠，为患者创造安静、舒适的休息环境。6.皮肤护理-皮肤评估：定期检查患者的皮肤状况，特别是骨隆突处和受压部位。-皮肤保护：保持患者皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物。为患者使用减压床垫，定时协助患者翻身，避免局部皮肤长期受压。在骨隆突处涂抹润肤霜，保护皮肤。十二、治疗措施1.药物治疗-止痛药物：吗啡缓释片[具体剂量]，每12小时口服一次；布洛芬[具体剂量]，每日三次口服。-呼吸治疗药物：继续使用沙美特罗替卡松粉吸入剂，每日两次吸入；氨溴索片[具体剂量]，每日三次口服，以促进痰液排出。-营养支持药物：维生素B族、维生素C等，以补充维生素；脂肪乳、氨基酸等静脉营养支持，根据患者的营养状况调整剂量。-心理治疗药物：根据患者的焦虑、抑郁程度，遵医嘱给予抗焦虑、抗抑郁药物（如舍曲林）治疗。2.姑息治疗-针对脑部转移灶，进行姑息性放疗，以减轻头痛、头晕等症状。-对于骨转移部位，给予唑来膦酸静脉滴注，每月一次，以抑制骨破坏，减轻骨痛。十三、病情观察1.密切观察患者的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小时测量一次。2.观察患者的疼痛缓解情况，根据患者的疼痛评分及时调整止痛方案。3.观察患者的呼吸状况，包括呼吸频率、节律、深度等，以及气短症状的改善情况。4.观察患者的营养状况，定期测量患者的体重，了解患者的饮食摄入情况。5.观察患者的心理状态变化，及时发现患者的情绪波动，采取相应的心理护理措施。6.观察患者的皮肤状况，有无压疮发生。十四、效果评价1.疼痛控制：经过一段时间的治疗和护理，患者的疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。患者能够安静入睡，睡眠质量明显改善。2.呼吸功能：患者的呼吸功能有所改善，气短症状减轻，呼吸频率和节律基本正常。3.营养状况：患者的营养状况得到改善，体重不再下降，食欲有所增加。4.心理状态：患者的焦虑、抑郁情绪缓解，能够积极与医护人员和家属交流，对生活有了一定的信心。5.活动耐力：患者的活动耐力逐渐提高，能够在他人的搀扶下在病房内缓慢行走。6.皮肤状况：患者的皮肤保持完整，无压疮发生。十五、终末期情况及临终关怀随着病情的进一步恶化，患者逐渐进入终末期。患者出现意识障碍，嗜睡，呼之能应，但反应迟钝。呼吸变得浅而不规则，呈点头样呼吸。心率逐渐减慢，血压下降。此时，医护人员加强了临终关怀护理。保持患者身体清洁舒适，为患者更换干净的衣物和床单。给予患者持续低流量吸氧，维持患者的呼吸功能。密切观察患者的生命体征变化，及时与家属沟通患者的病情。家属始终陪伴在患者身边，与患者进行最后的告别。医护人员给予