42天婴幼儿保健门诊病历范文

42天婴幼儿保健门诊病历范文一般信息姓名：[宝宝姓名]性别：[具体性别]出生日期：[具体年月日]就诊日期：[宝宝出生42天对应的日期]家长姓名：[父亲姓名/母亲姓名]联系方式：[具体电话号码]家庭住址：[详细住址]主诉宝宝出生42天，进行常规保健检查。现病史宝宝为足月顺产出生，出生体重[X]kg，身长[X]cm。出生后哭声响亮，阿氏评分1分钟、5分钟均为10分。母乳喂养，吃奶情况良好，一般每2-3小时喂奶一次，每次奶量约[X]ml，无呛奶、吐奶现象。大小便正常，每日排尿[X]次左右，大便呈金黄色糊状，每日[X]次。睡眠较规律，白天睡眠约[X]小时，夜间睡眠约[X]小时，无易惊醒、多汗等情况。既往史母亲孕期产检无异常，无妊娠期高血压、糖尿病等合并症。宝宝出生后未患过其他疾病，未进行过住院治疗，无外伤史，按计划接种了卡介苗和乙肝疫苗第一针，接种后无不良反应。个人史出生史：足月顺娩，于[具体医院名称]出生，出生过程顺利，无窒息、产伤等情况。喂养史：一直纯母乳喂养，生后半小时内开奶。疫苗接种史：已接种卡介苗、乙肝疫苗第一针。生长发育史：出生后至目前，宝宝可自主眨眼、凝视物体，俯卧时能抬头1-2秒。家族史父亲身体健康，无遗传性疾病及传染病史。母亲身体健康，无遗传性疾病及传染病史。家族中无先天性心脏病、癫痫、糖尿病等遗传病史。体格检查-一般情况-精神状态：精神反应良好，哭声响亮婉转，对声音、光线等外界刺激有反应。-面色：面色红润，无苍白、黄疸等异常。-营养状况：外观营养良好，皮下脂肪丰满，皮肤弹性好。-头面部-头颅：头颅外形正常，无畸形，囟门大小约[X]cm×[X]cm，平坦，张力不高，无隆起或凹陷，颅缝未闭，无重叠。-头发：头发黑亮、分布均匀。-眼：双眼外观无畸形，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，牵拉耳廓无哭闹，听力筛查通过（询问得知）。-鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无分泌物堵塞。-口腔：口唇红润，黏膜光滑，无疱疹、溃疡，牙龈无红肿，双侧腮腺无肿大，吸吮反射、觅食反射正常。-颈部-颈部外观对称，无包块、斜颈，活动自如，可在扶持下短暂竖头。-甲状腺未触及肿大，气管居中。-胸部-胸廓：胸廓外形正常，双侧对称，无鸡胸、漏斗胸等畸形，肋骨走行自然，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：呼吸平稳，频率约[X]次/分，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率约[X]次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部-腹部外观平坦，对称，未见胃肠型及蠕动波。-触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。-肠鸣音正常，约[X]次/分。-脐带残端已脱落，脐窝干燥，无渗血、渗液，无脐疝。-四肢-四肢外观无畸形，双侧对称，活动自如，肌张力正常，双手可握拳，双足活动灵活，双侧股纹、臀纹对称。-关节无红肿、压痛，活动时无异常响声。-外生殖器-男宝宝：阴囊双侧对称，无水肿，睾丸已降至阴囊内，大小正常，无鞘膜积液，阴茎外观正常，尿道口无红肿、分泌物。-女宝宝：大阴唇已覆盖小阴唇，会阴部无红肿、分泌物，处女膜完整。-神经系统-拥抱反射、握持反射、踏步反射等原始反射均正常引出，双侧对称。-四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。辅助检查-血常规：血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×10¹²/L，白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血小板计数[X]×10⁹/L。各项指标基本在正常范围内，提示宝宝目前无明显贫血及感染迹象。-听力筛查：出生时及本次复查听力筛查均通过，提示听力正常。-视力筛查：通过仪器检查，双眼屈光状态大致正常，未发现明显视力异常，但由于宝宝年龄较小，视力仍在发育中，需定期复查。诊断1.42天健康婴儿2.生长发育正常保健指导-喂养指导-继续坚持纯母乳喂养，母乳是宝宝最理想的食物，含有丰富的营养物质和免疫活性成分，可满足宝宝生长发育的需要，增强宝宝的免疫力。母亲应注意饮食均衡，多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。-喂奶时要注意正确的姿势，让宝宝含住乳头和大部分乳晕，防止吸入过多空气。喂奶后要将宝宝竖抱，轻拍背部，排出胃内气体，以减少吐奶的发生。-随着宝宝的生长发育，一般在4-6个月时可逐渐添加辅食，添加辅食应遵循由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种的原则。-护理指导-皮肤护理：宝宝皮肤娇嫩，要保持皮肤清洁干燥，每天用温水给宝宝洗澡，尤其是颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处，要注意清洗干净，避免发生皮肤感染。洗澡后可适当涂抹婴儿专用的护肤品，以保持皮肤的水分。-臀部护理：宝宝大小便后要及时更换尿布或尿不湿，每次更换时用温水清洗臀部，擦干后涂抹护臀膏，防止尿布疹的发生。-睡眠护理：为宝宝创造一个安静、舒适、温暖的睡眠环境，室温保持在22-25℃，湿度保持在50%-60%。宝宝睡觉时要注意保持正确的睡姿，避免长时间压迫一侧头部，可经常变换体位。-衣物选择：宝宝的衣物应选择柔软、舒适、透气性好的纯棉材质，避免穿化纤材质的衣物，以免引起皮肤过敏。衣服要宽松，不宜过紧，以免影响宝宝的活动和生长发育。-运动与智力开发指导-运动训练：可以让宝宝多进行俯卧抬头练习，每天可进行2-3次，每次3-5分钟，以锻炼宝宝颈部和背部的肌肉力量。还可以帮助宝宝进行四肢的被动活动，如屈伸手臂、伸展腿部等，促进宝宝肢体的发育。-智力开发：可以通过与宝宝说话、唱歌、逗笑等方式，刺激宝宝的听觉和语言发育。给宝宝看色彩鲜艳的图片、玩具等，刺激宝宝的视觉发育。还可以用手轻轻抚摸宝宝的皮肤，进行触觉刺激，促进宝宝神经系统的发育。-预防接种指导-告知家长按照国家免疫规划程序，宝宝在2个月时需要接种脊髓灰质炎疫苗（糖丸或灭活疫苗），提醒家长提前预约接种时间，并在接种前确保宝宝身体健康，无发热、腹泻、感冒等不适症状。-向家长介绍预防接种的重要性和可能出现的不良反应，如接种部位红肿、疼痛、低热等，一般这些不良反应在1-2天内会自行缓解，如出现严重不良反应，应及时就医。-疾病预防指导-注意保暖，根据天气变化及时增减衣物，避免宝宝着凉感冒。-尽量减少带宝宝去人员密集、空气不流通的场所，如商场、超市等，避免交叉感染。-家人如有