病历证明范文3篇(修改版)

病历证明范文3篇(修改版)病历证明一患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、就诊信息1.就诊时间：[具体年/月/日]2.就诊科室：呼吸内科3.主诉：反复咳嗽、咳痰伴发热1周。4.现病史：患者于1周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.5℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解，遂来我院就诊。自发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。5.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。6.个人史：生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。7.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。二、体格检查1.生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。6.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。7.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。10.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。三、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%。2.C反应蛋白：35mg/L。3.降钙素原：0.2ng/ml。4.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。四、诊断1.初步诊断：社区获得性肺炎2.诊断依据：患者有咳嗽、咳痰、发热等症状，双肺可闻及散在湿啰音，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线可见散在斑片状阴影，故考虑社区获得性肺炎诊断。五、治疗经过1.抗感染治疗：给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，以控制肺部感染。2.止咳祛痰治疗：氨溴索注射液30mg静脉滴注，每日2次，促进痰液排出；复方甘草口服液10ml口服，每日3次，缓解咳嗽症状。3.退热治疗：体温超过38.5℃时，给予对乙酰氨基酚片0.5g口服退热。4.支持治疗：嘱患者多饮水，注意休息，加强营养。六、治疗效果经过7天的治疗，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温恢复正常，精神、食欲好转。复查血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%；胸部X线：肺部斑片状阴影较前吸收。七、出院医嘱1.注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。2.加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物，增强机体抵抗力。3.继续口服止咳祛痰药物3-5天，巩固治疗。4.1周后复查胸部X线，观察肺部恢复情况。5.注意保暖，避免着凉，预防感冒。病历证明二患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、就诊信息1.就诊时间：[具体年/月/日]2.就诊科室：骨科3.主诉：右膝关节疼痛、肿胀伴活动受限2周。4.现病史：患者于2周前因不慎扭伤右膝关节，当即感右膝关节疼痛、肿胀，活动受限，无法正常行走。受伤后未行特殊处理，自行外用“云南白药气雾剂”，症状无明显缓解，且逐渐加重，遂来我院就诊。自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。5.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。6.个人史：生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。7.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。二、体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。6.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。7.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。右膝关节明显肿胀，局部压痛（+），浮髌试验（+），膝关节活动受限，主动及被动屈伸活动均疼痛加剧。10.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。三、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%。2.血沉：15mm/h。3.C反应蛋白：8mg/L。4.膝关节X线：右膝关节未见明显骨质破坏及骨折征象。5.膝关节磁共振成像（MRI）：右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔及髌上囊积液。四、诊断1.初步诊断：右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），右膝关节腔积液2.诊断依据：患者有右膝关节扭伤史，出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，体格检查右膝关节肿胀、压痛，浮髌试验（+），膝关节MRI提示右膝关节内侧半月板后角损伤（Ⅱ级），关节腔及髌上囊积液，故明确诊断。五、治疗经过1.制动休息：嘱患者右下肢避免负重，卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。2.物理治疗：给予超短波治疗，每日1次，每次20分钟，促进局部血液循环，减轻炎症反应；红外线照射治疗，每日1次，每次30分钟，缓解疼痛。3.药物治疗：口服塞来昔布胶囊0.2g，每日1次，抗炎止痛；氨基葡萄糖胶囊0.75g，每日2次，营养软骨。4.关节腔穿刺抽液：因关节腔积液较多，在严格无菌操作下，行右膝关节腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮液体约20ml，并向关节腔内注射玻璃酸钠注射液2ml，每周1次，共5次，以润滑关节，保护软骨。六、治疗效果经过4周的治疗，患者右膝关节疼痛、肿胀明显减轻，活动受限情况改善，可逐渐下地行走。复查膝关节MRI提示关节腔积液较前减少，内侧半月板后角损伤有好转迹象。七、出院医嘱1.继续休息，避免剧烈运动及长时间行走，可适当进行膝关节屈伸功能锻炼，但要循序渐进。2.按医嘱继续服用氨基葡萄糖胶囊2-3个月，促进半月板修复。3.定期复查膝关节MRI，观察半月板恢复情况。4.注意膝关节保暖，避免受寒。病历证明三患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、就诊信息1.就诊时间：[具体年/月/日]2.就诊科室：消化内科3.主诉：反复上腹痛伴反酸、嗳气2个月。4.现病史：患者于2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，呈间歇性发作，多于空腹时明显，进食后可缓解，伴有反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻等不适。自行服用“胃药”（具体不详）后症状可暂时缓解，但仍反复发作，遂来我院就诊。自发病以来，精神、睡眠尚可，饮食稍差，大小便正常，体重无明显变化。5.既往史：既往有“胃炎”病史5年，未规律治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。6.个人史：生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，有吸烟史10年，约10支/日，有饮酒史5年，每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。7.家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。二、体格检查1.生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/74mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。5.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。6.胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。7.心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。8.腹部：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。9.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如。10.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。三、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%。2.大便常规+潜血：大便外观正常，潜血阴性。3.幽门螺杆菌检测（¹⁴C呼气试验）：阳性。4.胃镜检查：胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。四、诊断1.初步诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌感染2.诊断依据：患者有反复上腹痛、反酸、嗳气等症状，上腹部轻压痛，胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿，散在糜烂灶，¹⁴C呼气试验阳性，故明确诊断。五、治疗经过1.根除幽门螺杆菌治疗：采用标准的四联疗法，即阿莫西林胶囊1.0g口服，每日2次；克拉霉素片0.5g口服，每日2次；奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg口服，每日2次，疗程14天。2.保护胃黏膜治疗：铝碳酸镁咀嚼片1.0g嚼服，每日3次，中和胃酸，保护胃黏膜。3.促进胃肠动力治疗：莫沙必利片5mg口服，每日3次，促进胃肠蠕动，缓解反酸、嗳气症状。4.