尺骨骨折病历书写范文

尺骨骨折病历书写范文一、一般情况患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]职业：[具体职业]婚姻状况：[具体状况]民族：[具体民族]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉摔倒致右前臂疼痛、肿胀、活动受限[X]小时。三、现病史患者于[具体时间]在家中行走时不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右前臂剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴有明显肿胀，右前臂活动严重受限，无法自行屈伸及持物。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无胸腹部疼痛等不适。伤后未作特殊处理，急来我院就诊。门诊行右前臂X线检查提示：右尺骨骨折。为进一步诊治，门诊以“右尺骨骨折”收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食，未解大小便，睡眠欠佳。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。八、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：78次/分-呼吸：20次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。3.专科检查右前臂肿胀明显，以尺骨中段为著，局部皮肤青紫，压痛（++），可触及骨擦感及异常活动，右腕关节及手指活动尚可，但活动时右前臂疼痛加剧。右上肢感觉、血运正常，桡动脉搏动可触及。左上肢及双下肢未见明显异常。九、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。-电解质：钾4.0mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。2.影像学检查右前臂正侧位X线片：右尺骨中段骨质连续性中断，骨折端有明显移位，断端成角约15°。十、初步诊断右尺骨中段骨折十一、诊断依据1.有明确的外伤史，摔倒致右前臂受伤。2.右前臂疼痛、肿胀、活动受限，局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。3.右前臂X线片提示右尺骨中段骨质连续性中断，骨折端有明显移位。十二、鉴别诊断1.桡骨骨折：桡骨骨折也可因外伤引起前臂疼痛、肿胀及活动受限，但桡骨骨折的压痛点多位于桡骨部位，X线检查可明确骨折部位，该患者X线显示为尺骨骨折，故可鉴别。2.前臂软组织损伤：软组织损伤一般无骨擦感及异常活动，疼痛、肿胀程度相对较轻，X线检查无骨折征象。该患者X线有明确的骨折表现，可与之鉴别。3.病理性骨折：病理性骨折多有原发疾病史，如骨肿瘤、骨质疏松等，X线表现除骨折外，还可能有骨质破坏等表现。该患者无相关病史，X线未见骨质破坏等异常，故可排除病理性骨折。十三、诊疗计划1.一般治疗-抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。-给予冰敷，每次20-30分钟，每日3-4次，以减轻疼痛和肿胀。-密切观察右上肢的感觉、血运及肿胀情况。2.药物治疗-止痛：给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛。-消肿：给予七叶皂苷钠片10mg，口服，每日3次，促进肿胀消退。-预防感染：给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，预防伤口感染（若有开放性伤口）。3.手术治疗患者骨折端有明显移位，保守治疗难以达到良好的复位和固定效果，拟于入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，在臂丛神经阻滞麻醉下行右尺骨骨折切开复位内固定术。4.康复治疗术后早期指导患者进行握拳、伸指等肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。根据骨折愈合情况，逐步指导患者进行肘关节和腕关节的屈伸活动及前臂的旋转活动。十四、病程记录[入院第1天]患者因摔倒致右前臂疼痛、肿胀、活动受限[X]小时入院。入院后完善相关检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查以及右前臂正侧位X线片。目前诊断为右尺骨中段骨折，已给予抬高患肢、冰敷等一般治疗，同时给予布洛芬缓释胶囊止痛、七叶皂苷钠片消肿。与患者及家属充分沟通病情，告知患者骨折情况及治疗方案，患者及家属表示理解并同意手术治疗。拟于明日进一步完善术前检查，如心电图、胸部X线片等，评估手术耐受性。[入院第2天]今日完善术前检查，心电图提示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常。各项实验室检查结果均在正常范围内，手术耐受性良好。组织术前讨论，考虑患者骨折端移位明显，切开复位内固定术是较为合适的治疗方法。向患者及家属详细解释手术过程、风险及可能出现的并发症，如感染、神经损伤、骨折不愈合等，患者及家属签署手术知情同意书。通知手术室安排明日手术，术前禁食8小时、禁水4小时。[入院第3天]患者今日在臂丛神经阻滞麻醉下行右尺骨骨折切开复位内固定术。手术过程顺利，取右前臂尺侧纵行切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露骨折端，清除骨折断端间的血肿及软组织，将骨折端复位，选用合适的钢板及螺钉进行固定，再次确认骨折复位良好、固定牢固，冲洗伤口，逐层缝合。术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，右上肢用石膏托固定于功能位，伤口敷料包扎完好，无渗血。给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及右上肢的感觉、血运情况。继续给予止痛、消肿、抗感染等药物治疗。[术后第1天]患者生命体征平稳，体温37.2℃，伤口稍有疼痛，右上肢感觉、血运正常。查看伤口敷料有少量渗血，给予更换敷料，保持伤口清洁干燥。指导患者进行握拳、伸指等肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。嘱患者加强营养，多进食富含蛋白质、维生素及钙的食物，以促进骨折愈合。[术后第3天]患者体温正常，伤口疼痛明显减轻。伤口换药，见切口愈合良好，无红肿及渗液。继续给予药物治疗及康复锻炼指导。今日复查右前臂X线片，提示骨折复位良好，内固定位置正确。[术后第7天]患者伤口愈合可，无明显疼痛，右上肢肿胀较前明显消退。继续进行康复锻炼，逐渐增加锻炼强度。向患者及家属交代出院后的注意事项，如保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染；继续进行康复锻炼，定期复查X线片，观察骨折愈合情况；如有伤口红肿、渗液、疼痛加重等异常情况，及时就诊。患者及家属表示理解并掌握相关注意事项。[出院后第1个月复查]患者前来复查，诉右上肢无明显疼痛，伤口已愈合。查体：右前臂肿胀基本消退，局部无压痛，右腕关节及手指活动正常，肘关节及前臂旋转活动较前明显改善。复查右前臂X线片示骨折线模糊，有少量骨痂形成。继续指导患者进行康复锻炼，逐渐增加关节活动范围及肌肉力量训练。[出院后第3个月复查]患者右上肢功能基本恢复正常，可进行日常生活活动。复查右前臂X线片示骨折线消失，骨折已临床愈合。告知患者可逐渐恢复正常活动，但仍需注意避免过度劳累及剧烈运动，以防再次受伤。十五、出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断：右尺骨中段骨折5.出院诊断：右尺骨中段骨折6.诊疗经过：入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后，在臂丛神经阻滞麻醉下行右尺骨骨折切开复位内固定术。术后给予止痛、消肿、抗感染等药物治疗及康复锻炼指导。伤口愈合良好，右上肢功能逐渐恢复。7.出院情况：患者一般情况良好，右上肢无明显疼痛，伤口已愈合，右腕关节及手指活动正常，肘关节及前臂旋转活动较前明显改