产科顺产病历书写范文

产科顺产病历书写范文一般资料患者女性，28岁，汉族，职业为公司职员，已婚。于[入院日期]入院，病史自述，可靠。主诉停经40⁺¹周，阵发性下腹痛6小时。现病史患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。停经40天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1月自行缓解。孕4月自觉胎动至今，孕期定期产检，唐氏筛查、四维彩超等各项检查未见明显异常。今日凌晨0时许无明显诱因出现阵发性下腹痛，约5-6分钟发作1次，每次持续约30秒，疼痛逐渐加重，无阴道流血、流液，遂来我院就诊。门诊以“孕1产0，孕40⁺¹周，先兆临产”收入院。既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。月经史初潮13岁，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经[具体日期]。婚育史25岁结婚，配偶体健。孕1产0，此次为首次妊娠。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查-生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：膨隆，呈孕足月腹型，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。产科检查：宫高35cm，腹围102cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。先露入盆，跨耻征阴性。骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。-四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。-妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型；阴道通畅，黏膜光滑，无流血及异常分泌物；宫颈管消失，宫口开大1cm，质软，居中，先露S⁻²；胎膜未破。辅助检查-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间32秒，纤维蛋白原3.5g/L。-血型：A型，Rh阳性。-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L。-传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性。-心电图：窦性心律，正常心电图。-产科超声：胎儿双顶径9.3cm，头围33cm，腹围34cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅲ级。入院诊断1.孕1产0，孕40⁺¹周，LOA，先兆临产2.单活胎诊疗计划1.完善相关检查，如胎心监护等，密切观察产程进展。2.给予心理护理，缓解患者紧张情绪，指导孕妇正确呼吸及用力方法。3.监测生命体征、胎心、宫缩及宫口扩张情况。4.若产程进展顺利，顺其自然分娩；若出现异常情况，及时处理，必要时行剖宫产术。病程记录[入院日期]08:00首次病程记录患者[姓名]，女，28岁，因“停经40⁺¹周，阵发性下腹痛6小时”入院。患者平素月经规律，孕期产检无明显异常。今晨出现阵发性下腹痛，逐渐加重。入院查体生命体征平稳，产科检查提示胎位LOA，胎心140次/分，宫高35cm，腹围102cm，先露入盆，跨耻征阴性，骨盆外测量正常，宫颈管消失，宫口开大1cm，胎膜未破。辅助检查各项指标基本正常。诊断考虑：1.孕1产0，孕40⁺¹周，LOA，先兆临产；2.单活胎。诊疗计划：完善相关检查，密切观察产程进展，给予心理护理，指导孕妇正确呼吸及用力方法，监测生命体征、胎心、宫缩及宫口扩张情况，根据产程情况决定分娩方式。[入院日期]10:00患者一般情况可，精神稍紧张。持续胎心监护提示基线135-145次/分，变异正常，可见宫缩，约4-5分钟1次，每次持续约35秒，强度中等。阴道检查：宫口开大2cm，先露S⁻¹，胎膜未破。向患者及家属交代目前产程进展情况，鼓励患者配合，继续观察。[入院日期]12:00患者诉腹痛较前加重，能忍受。查体：体温36.9℃，脉搏86次/分，呼吸22次/分，血压120/78mmHg。胎心监护基线140次/分左右，变异好，宫缩约3-4分钟1次，每次持续约40秒。阴道检查：宫口开大3cm，先露S⁰，胎膜未破。考虑患者进入活跃期，继续密切观察产程，指导孕妇适当进食、饮水，保存体力。[入院日期]14:00患者精神状态尚可，诉腹痛明显。胎心监护提示胎心基线142次/分，宫缩约2-3分钟1次，每次持续约45秒。阴道检查：宫口开大5cm，先露S⁺¹，胎膜未破。告知患者产程进展顺利，鼓励其坚持，并继续指导呼吸及用力方法。[入院日期]16:00患者出现便意感，腹痛剧烈。查体：体温37.0℃，脉搏90次/分，呼吸24次/分，血压122/80mmHg。胎心监护基线145次/分，宫缩频繁且强，约1-2分钟1次，每次持续约50秒。阴道检查：宫口开全，先露S⁺²，胎膜未破。考虑可人工破膜促进产程进展，向患者及家属说明情况并取得同意后，在严格消毒下进行人工破膜，见羊水清。继续观察产程，指导患者正确用力。[入院日期]17:00患者在宫缩时能配合用力，可见胎头拨露。持续胎心监护提示胎心140-150次/分，宫缩约1-2分钟1次，每次持续约50-60秒。检查会阴体较紧，估计会阴裂伤可能性大，做好会阴侧切准备。[入院日期]17:30患者宫缩时屏气用力，胎头着冠。常规消毒外阴，铺无菌巾，行会阴侧切术。在宫缩时指导患者继续用力，于17:35胎儿以枕左前位娩出，胎儿娩出后立即清理呼吸道，新生儿大声啼哭，阿氏评分1分钟9分（心率2分、呼吸2分、肌张力2分、喉反射2分、皮肤颜色1分）。断脐后将新生儿抱给产妇辨认性别。[入院日期]17:40胎儿娩出后5分钟，宫缩良好，阴道少量流血，给予宫缩剂促进胎盘剥离。于17:45胎盘胎膜完整娩出，检查胎盘胎膜无缺损。测量胎盘大小约18cm×15cm×2cm，重约500g。[入院日期]17:50检查会阴侧切伤口，逐层缝合，缝合过程顺利，共缝合4针。观察阴道流血不多，宫缩好，子宫收缩呈球形，质硬，宫底平脐。[入院日期]18:00产妇安返产房，继续观察生命体征、宫缩及阴道流血情况。目前产妇生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压120/78mmHg，阴道少量流血，宫缩好。新生儿外观无畸形，体重3500g，转新生儿室观察。[入院日期]19:00产妇生命体征平稳，体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。阴道流血约100ml，宫缩好，宫底脐下1指。检查会阴伤口无渗血，嘱产妇注意休息，保持外阴清洁，观察排尿情况。[入院日期]20:00产妇自述口渴，给予少量温开水饮用。继续观察阴道流血及宫缩情况，阴道流血不多，宫缩可，宫底脐下1指。告知产妇产后注意事项，如早开奶、产后活动等。[入院日期]22:00产妇生命体征平稳，体温37.0℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。阴道流血约50ml，宫缩好，宫底脐下2指。产妇已自解小便1次，量约300ml，色清。[次日日期]08:00产妇一般情况好，精神可，睡眠佳。体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压116/74mmHg。阴道流血较前减少，呈暗红色，量约20ml，宫缩好，宫底脐下3指。检查会阴伤口无红肿、渗血，愈合良好。新生儿情况可，吸吮有力，已排胎便。[次日日期]10:00指导产妇正确母乳喂养，观察新生儿吸吮情况及大小便情况。产妇乳房开始胀痛，有少量初乳分泌，指导产妇热敷乳房，促进乳汁分泌。[次日日期]14:00产妇体温37.0℃，阴道流血不多，宫缩可。会阴伤口无异常。继续观察产妇及新生儿情况，加强产后护理及健康宣教。[产后第2天日期]08:00产妇生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压114/72mmHg。阴道流血明显减少，呈淡红色，量约10ml。宫底脐下4指，质硬。会阴伤口愈合好，无疼痛。新生儿皮肤黄染不明显，经皮测胆红素6mg/dl，吸吮有力，大小便正常。[产后第2天日期]10:00复查血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，白细胞计数8.5×10⁹/L，血小板计数180×10⁹/L。告知产妇产后复查结果，嘱其加强营养，促进身体恢复。[产后第3天日期]08:00产妇一般情况良好，体温正常，阴道流血已基本停止，恶露呈白色。宫底降至盆腔，腹部触诊未触及。会阴伤口愈合佳，已拆除缝线。新生儿皮肤黄染较前稍加重，经皮测胆红素8mg/dl，考虑生理性黄疸，嘱加强喂养，促进胆红素排泄，继续观察。[产后第3天日期]12:00产妇及新生儿各项指标均正常，产妇要求出院。向产妇交代出院注意事项，如注意休息、加强营养、保持外阴清洁、产后42天返院复查等。给予出院带药：益母草颗粒，促进子宫复旧。办理出院手续。出院诊断1.孕1产1，孕40⁺¹周，LOA，顺产2.单活婴3.会阴侧切术后出院情况产妇一般情况良好，生命体征平稳，阴道流血停止，恶露正常，宫底降至盆腔，会阴伤口愈合好。新生儿一般