病历质量培训试题及答案

病历质量培训试题及答案病历质量培训试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本规范说法错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任2.首次病程记录应当在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.12D.243.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。A.上级医师B.科主任C.护士长D.主管护士4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.4C.6D.85.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1B.2C.3D.46.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.487.下列不属于手术同意书内容的是（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.医院的免责声明8.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容不包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血目的、方式C.输血过程中可能出现的并发症和防范措施D.输血的具体费用9.病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.410.下列关于会诊记录描述错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确具体C.会诊医师应由具有主治医师以上专业技术任职资格的医师担任D.急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后1小时内到位11.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4812.下列哪种情况不需要书写术前小结（）A.一类手术B.二类手术C.三类手术D.四类手术13.病历中关于过敏史的记录，应记录为（）A.只记录阳性过敏史B.只记录阴性过敏史C.阳性过敏史应写明过敏药物名称及反应，阴性过敏史应写明“未发现药物过敏史”D.可根据医生习惯记录14.下列关于病历保管说法错误的是（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.患者可以随意查阅和复制自己的病历15.下列关于上级医师查房记录描述正确的是（）A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.副主任医师及以上医师查房记录应于患者入院72小时内完成C.上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等D.以上都正确二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范2.以下属于病历组成部分的有（）A.体温单B.医嘱单C.检验报告D.护理记录E.手术记录3.首次病程记录的内容包括（）A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家族史E.患者过敏史4.手术同意书应当包括以下哪些内容（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构的公章5.输血治疗知情同意书应包括（）A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.输血目的C.输血方式D.输血过程中可能出现的并发症和防范措施E.患者签署意见并签名6.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果E.向患者及其近亲属告知的重要事项7.下列关于死亡病例讨论记录说法正确的有（）A.死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务D.应分析死亡原因、总结经验教训E.记录死亡病例讨论情况的人员不需要签名8.会诊记录包括（）A.申请会诊记录B.会诊意见记录C.急会诊记录D.大会诊记录E.远程会诊记录9.出院记录的内容包括（）A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过D.出院诊断、出院情况E.出院医嘱10.病历质量控制的方法包括（）A.环节质量控制B.终末质量控制C.定期检查D.不定期抽查E.奖惩制度三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）2.实习生可以独立书写完整的病历。（）3.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（）4.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须签名。（）5.输血治疗知情同意书必须由患者本人签署，不得由家属代签。（）6.出院记录应在患者出院后48小时内完成。（）7.会诊意见不明确具体也不影响病历质量。（）8.病历中所有内容都必须使用中文书写，不得使用外文。（）9.上级医师查房记录可以不记录查房医师的专业技术职务。（）10.医疗机构可以拒绝为患者提供复制病历服务。（）四、简答题（每题10分，共20分）1.简述首次病程记录的主要内容。2.请说明手术同意书的重要性及应包含的主要内容。病历质量培训试题答案一、单项选择题1.答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，一般不强调使用特定颜色圆珠笔复写，B选项说法不准确。A、C、D选项均符合病历书写基本规范。2.答案：B解析：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，这是为了及时对患者病情进行分析和制定诊疗计划。3.答案：A解析：日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审阅、修改并签名，以保证记录的准确性和专业性。4.答案：C解析：抢救记录因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，确保抢救过程记录的及时性和真实性。5.答案：A解析：死亡病例讨论记录是在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。6.答案：C解析：手术记录应当在术后24小时内完成，以便及时准确记录手术过程和情况。7.答案：D解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及患者签署意见并签名等，医院不存在免责声明一说，D选项不属于手术同意书内容。8.答案：D解析：输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血目的、方式、输血过程中可能出现的并发症和防范措施等，不包括输血的具体费用，费用问题一般在其他费用相关文件中体现。9.答案：A解析：病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，密切关注病危患者病情变化。10.答案：D解析：急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到位，而不是1小时，D选项描述错误。A、B、C选项关于会诊记录的描述均正确。11.答案：C解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成，总结患者此次住院期间诊疗情况。12.答案：A解析：一类手术相对简单，一般不需要书写术前小结，二、三、四类手术通常需要书写术前小结，对手术进行全面评估和规划。13.答案：C解析：病历中过敏史记录，阳性过敏史应写明过敏药物名称及反应，阴性过敏史应写明“未发现药物过敏史”，确保过敏史记录准确完整。14.答案：D解析：患者查阅和复制自己的病历需要按照医疗机构规定的程序进行，并非随意查阅和复制，D选项说法错误。A、B、C选项关于病历保管的描述均正确。15.答案：D解析：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成，副主任医师及以上医师查房记录应于患者入院72小时内完成，上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，A、B、C选项均正确。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：病历书写的基本原则包括客观、真实、准确、及时、完整、规范，这些原则确保了病历的质量和有效性。2.答案：ABCDE解析：病历包括体温单、医嘱单、检验报告、护理记录、手术记录等多个组成部分，全面记录患者的诊疗信息。3.答案：ABC解析：首次病程记录内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划，患者家族史和过敏史一般在入院记录中体现，不在首次病程记录主要内容里。4.答案：ABCD解析：手术同意书应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师或术者签名等内容，一般不需要医疗机构公章。5.答案：ABCDE解析：输血治疗知情同意书应包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、输血目的、输血方式、输血过程中可能出现的并发症和防范措施以及患者签署意见并签名等内容。6.答案：ABCDE解析：病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果以及向患者及其近亲属告知的重要事项等，全面反映患者诊疗过程。7.答案：ABCD解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，分析死亡原因、总结经验教训，记录人员需要签名，E选项错误。8.答案：ABCDE解析：会诊记录包括申请会诊记录、会诊意见记录、急会诊记录、大会诊记录、远程会诊记录等，涵盖了不同形式的会诊情况。9.答案：ABCDE解析：出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等，对患者此次住院诊疗进行全面总结。10.答案：ABCDE解析：病历质量控制方法包括环节质量控制、终末质量控制、定期检查、不定期抽查以及奖惩制度等，通过多种方式确保病历质量。三、判断题1.答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，不能使用铅笔书写，铅笔字迹易擦除和模糊，不利于病历保存。2.答案：错误解析：实习生不可以独立书写完整的病历，其书写的病历需经上级医师审阅、修改并签名，以保证病历质量。3.答案：正确解析：对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录，以便及时反映患者病情变化和诊疗进展。4.答案：正确解析：手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须签名，明确责任。5.答案：错误解析：输血治疗知情同意书一般由患者本人签署，但患者因病无法签署时，可由其授权的近亲属签署。6.答案：错误解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，而不是48小时。7.答案：错误解析：会诊意见必须明确具体，以便临床医生准确执行和进一步诊疗，不明确具体的会诊意见会影响病历质量和诊疗效果。8.答案：错误解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，并非所有内容都必须用中文。9.答案：错误解析：上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，专业技术职务是重要信息，不能省略。10.答案：错误解析：医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，患者有权按照规定程序查阅和复制自己的病历，医疗机构不得拒绝。四、简答题1.简述首次病程记录的主要内容答案：-病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。-拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。-诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.请说明手术同意书的重要性及应包含的主要内容答案：-重要性：-保障患者知情权：手术同意书让患者及其家属充分了解手术相关情况，包括手术目的、可能出现的风险等，使患者能够在知情的基础上做出是否接受手术的决定，尊重患者的自主选择权。-规范医疗行为：是医疗过程中的重要法律文书，明确了医患双方的权利和义务，促使医务人员严格按照规范进行手术操作，减少医疗纠纷的发生。-促进医患沟通：在签署手术同意书的过程中，医务人员需要向患者及