儿科内科病历书写范文(3篇)

儿科内科病历书写范文(3篇)第一篇儿科内科病历一般资料姓名：小明性别：男年龄：3岁民族：汉籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠主诉发热、咳嗽5天，加重伴喘息2天。现病史患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，呈间歇性发热，热峰间隔约4-6小时，无寒战、惊厥。同时伴有咳嗽，为单声咳，较频繁，无咳痰。自服“布洛芬混悬液”退热，体温可暂时下降，但仍反复。2天前咳嗽加重，呈连声咳，伴有喘息，活动后及夜间明显，时有呼吸急促，无发绀。于当地诊所就诊，给予“头孢克肟颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗，效果不佳，遂来我院就诊。患病以来，患儿精神稍差，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。既往史既往体健，无“麻疹、水痘”等传染病史，无药物及食物过敏史，按计划接种疫苗。个人史患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至1岁，现普食，生长发育同同龄儿。家族史父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温38.5℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压80/50mmHg。-一般情况：神志清楚，精神稍差，急性病容，营养中等，自动体位。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。-头颈部：头颅无畸形，头发黑亮，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇稍红，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音。双肺呼吸音粗，可闻及散在的中细湿啰音及哮鸣音，以双下肺明显。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大，心率130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1.5cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分。-四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。-C反应蛋白：20mg/L。-胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在的斑片状阴影，以双下肺为主。初步诊断1.支气管肺炎2.喘息性支气管炎诊疗计划1.一般治疗：保持病房空气流通，室温维持在20℃左右，湿度60%左右。给予营养丰富、易于消化的食物，保证充足的水分摄入。2.抗感染治疗：根据血常规及C反应蛋白结果，考虑细菌感染可能，选用头孢呋辛钠静脉滴注，每日2次。3.止咳平喘治疗：给予氨溴索注射液雾化吸入，促进痰液排出；布地奈德混悬液、沙丁胺醇雾化溶液雾化吸入，减轻气道炎症，缓解喘息症状。4.对症治疗：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服退热。5.密切观察病情变化：观察患儿体温、咳嗽、喘息等症状的变化，以及精神、食欲、睡眠等一般情况。定期复查血常规、C反应蛋白等指标，必要时复查胸部X线。病程记录-入院第1天：患儿入院后完善相关检查，给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索雾化吸入、布地奈德及沙丁胺醇雾化溶液雾化吸入等治疗。体温仍波动在38-39℃之间，给予布洛芬混悬液退热后体温可下降。咳嗽、喘息较前无明显改善，精神稍差，食欲欠佳。继续当前治疗方案，密切观察病情变化。-入院第3天：患儿体温较前有所下降，最高体温38℃，咳嗽、喘息症状稍有缓解。双肺仍可闻及中细湿啰音及哮鸣音。复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，C反应蛋白15mg/L。继续目前治疗，加强拍背促进痰液排出。-入院第5天：患儿体温基本正常，咳嗽明显减轻，喘息症状基本消失。双肺呼吸音粗，偶可闻及少量细湿啰音。精神、食欲明显好转。继续抗感染及止咳化痰治疗。-入院第7天：患儿无发热，咳嗽轻微，偶有单声咳，双肺呼吸音清，未闻及啰音。复查血常规、C反应蛋白均正常。考虑患儿病情好转，准予出院。嘱出院后注意休息，避免着凉，继续口服止咳药物巩固治疗，定期门诊复查。第二篇儿科内科病历一般资料姓名：小红性别：女年龄：2岁民族：回籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿父亲可靠程度：可靠主诉腹泻伴呕吐3天。现病史患儿于3天前进食不洁食物后出现腹泻，为黄色稀水样便，量较多，每日约6-8次，无脓血及黏液。同时伴有呕吐，为胃内容物，非喷射性，每日3-4次。自服“蒙脱石散”治疗，效果不佳。患儿精神渐差，口渴明显，尿量减少。今日来我院就诊，门诊以“腹泻病”收入院。患病以来，患儿睡眠不安，无发热、腹痛。既往史既往体健，无食物及药物过敏史，按时预防接种。个人史足月顺产，出生体重3kg，母乳喂养至6个月后添加辅食，现普食，生长发育正常。家族史父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压75/50mmHg。-一般情况：神志清楚，精神萎靡，皮肤干燥，弹性稍差。-头颈部：头颅无畸形，头发稀疏。双眼窝稍凹陷，哭时泪少，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇干燥，口腔黏膜稍干，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边锐，无触痛，脾肋下未触及。肠鸣音活跃，约6-8次/分。-四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比40%，血红蛋白110g/L，血小板计数220×10⁹/L。-大便常规：黄色稀便，镜检可见少量脂肪球，未见白细胞及红细胞。-血生化：血钠130mmol/L，血钾3.0mmol/L，二氧化碳结合力18mmol/L。初步诊断1.腹泻病（中度脱水，低渗性）2.低钾血症3.代谢性酸中毒诊疗计划1.一般治疗：暂禁食4-6小时，之后逐渐恢复饮食，给予易消化、富含营养的食物，如米汤、面条等。2.补液治疗：根据患儿脱水程度及血生化结果，给予静脉补液。先给予2:1等张含钠液20ml/kg，在30-60分钟内快速静脉滴注，以扩容。之后给予3:2:1液（10%葡萄糖注射液：0.9%氯化钠注射液：1.4%碳酸氢钠注射液），按每公斤体重100-120ml计算，在8-12小时内滴完。见尿后补钾，氯化钾浓度不超过0.3%。3.纠正酸中毒：根据二氧化碳结合力结果，给予适量的碳酸氢钠纠正酸中毒。4.止泻治疗：继续给予蒙脱石散口服，保护肠道黏膜，吸附病原体和毒素。5.微生态疗法：给予双歧杆菌四联活菌片口服，调节肠道菌群。6.密切观察病情变化：观察患儿腹泻、呕吐次数及量的变化，观察精神、尿量、皮肤弹性等脱水纠正情况，定期复查血生化指标。病程记录-入院第1天：患儿入院后立即给予扩容、补液、纠正酸中毒等治疗。禁食期间患儿仍有腹泻，为黄色稀水样便，约5-6次，呕吐1次。精神稍好转，口渴症状减轻，尿量较前增多。继续当前治疗，密切观察病情变化。-入院第2天：患儿腹泻次数明显减少，每日约3-4次，大便仍为稀便。未再呕吐。精神明显好转，皮肤弹性较前改善。复查血生化：血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L。继续补液治疗，调整补液方案，减少补液量。-入院第3天：患儿腹泻基本停止，大便转为糊状。精神、食欲良好，皮肤弹性恢复正常，尿量正常。复查血生化各项指标均正常。停止静脉补液，改为口服补液盐维持。-入院第4天：患儿无腹泻、呕吐，一般情况良好。准予出院。嘱出院后注意饮食卫生，避免食用生冷食物，逐渐恢复正常饮食。第三篇儿科内科病历一般资料姓名：小刚性别：男年龄：5岁民族：满籍贯：[具体籍贯]住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿本人（家长辅助）可靠程度：可靠主诉反复腹痛1周。现病史患儿于1周前无明显诱因出现腹痛，以脐周为主，呈阵发性发作，疼痛程度不一，轻时可忍受，重时患儿哭闹不安。每次疼痛持续约数分钟至十几分钟不等，可自行缓解。无发热、呕吐、腹泻等症状。曾于当地诊所就诊，给予“颠茄片”口服，疼痛可暂时缓解，但仍反复发作。今日来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。患病以来，患儿精神、食欲尚可，睡眠正常，大小便正常。既往史既往体健，无食物及药物过敏史，按时预防接种。个人史足月顺产，出生体重3.5kg，生长发育正常，现上幼儿园中班。家族史父母体健，家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查-生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。-一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，自动体位。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。-头颈部：头颅无畸形，头发乌黑。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤。心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，约4-5次/分。-四肢脊柱：四肢活动自如，无畸形，关节无红肿，双下肢无浮肿。脊柱生理弯曲存在，无侧弯及压痛。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查-血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。-大便常规：未见虫卵及寄生虫，潜血试验阴性。-腹部超声：未见明显异常，排除肝胆胰脾及泌尿系统疾病。-幽门螺杆菌检测：碳13呼气试验阴性。初步诊断1.肠痉挛2.肠系膜淋巴结炎待排诊疗计划1.一般治疗：嘱患儿注意休息，避免剧烈运动，腹部保暖。给予清淡、易消化的饮食，避免食用生冷、辛辣、油腻食物。2.对症治疗：腹痛发作时，给予热水袋热敷腹部，或轻轻按摩腹部，以缓解疼痛。必要时给予山莨菪碱片口服，解除肠道痉挛。3.进一步检查：密切观察患儿腹痛情况，如腹痛持续不缓解或加重，进一步行腹部CT等检查，以明确病因。4.观察病情变化：观察患儿腹痛发作频率、程度及伴随症状的变化，观察精神、食欲等一般情况。病程记录-入院第