发热胃寒病历模板书写规范范文

发热胃寒病历模板书写规范范文患者基本信息-姓名：[具体姓名]-性别：[具体性别]-年龄：[具体年龄]-职业：[具体职业]-婚育状况：[具体情况，如已婚、未婚等]-民族：[具体民族]-籍贯：[具体籍贯]-现住址：[详细地址]-联系方式：[电话号码]-入院日期：[具体年月日]-记录日期：[具体年月日]-病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需注明关系及可靠性）-可靠程度：可靠主诉反复发热伴胃部冷痛不适[X]月（或天）。现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现发热，体温最高达[具体度数]℃，热型不规则，有时为低热，体温波动于37.3-38℃之间，有时为中度发热，体温在38.1-39℃之间。发热时伴有轻微头痛、全身酸痛，无明显寒战。发热时间无明显规律，可自行缓解，但易反复出现。同时，患者自觉胃部冷痛不适，疼痛程度不一，有时为隐痛，尚可忍受，有时疼痛较为剧烈，呈绞痛样。疼痛发作无明显规律，与饮食关系不密切，进食后有时可稍缓解，但也有时无明显改善。胃部冷痛常伴有胃脘部胀满感，时有嗳气，嗳气后自觉胃部稍舒，无反酸、烧心。患者食欲欠佳，食量较前减少约[X]成，进食生冷食物后上述胃部症状明显加重。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每日睡眠时间约[X]小时。大便溏薄，每日[X]次，小便正常。体重较前下降约[X]kg。患者曾在当地诊所就诊，诊断为“感冒”，给予“感冒药”（具体药物不详）治疗，发热症状稍有缓解，但仍反复出现。胃部不适症状未得到有效改善。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热待查、胃寒证”收入院。既往史-患者既往体健，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否认有肝炎、结核等传染病史。-否认有重大外伤、手术史。-否认有输血史。-预防接种史按计划进行。个人史-生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。-无烟酒等不良嗜好。-工作环境一般，无明显粉尘、毒物接触史。-生活规律，平时饮食偏嗜生冷食物。婚育史-适龄结婚，夫妻关系和睦。-育有[X]子（女），子女体健。家族史-家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。-父母均体健。体格检查-生命体征：体温[具体度数]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可，无水肿。-淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇淡红，口腔黏膜无破损，伸舌居中，舌苔白腻，质淡，齿龈无红肿出血。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，淋巴细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。-血生化：肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖均在正常范围内。-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。-血沉：[具体数值]mm/h。-C反应蛋白：[具体数值]mg/L。-降钙素原：[具体数值]ng/ml。-幽门螺杆菌检测：[具体结果]。-自身抗体全套：均为阴性。-结核菌素试验（PPD试验）：阴性。-大便常规：外观溏薄，未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。-影像学检查-胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实质性病变。-腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。-胃镜检查：胃黏膜色泽淡红，可见散在点状糜烂，未见溃疡及肿物，诊断为慢性浅表性胃炎。初步诊断1.发热待查2.胃寒证-慢性浅表性胃炎诊断依据1.发热待查-患者反复发热[X]月（或天），体温最高达[具体度数]℃，热型不规则，伴有头痛、全身酸痛等症状。-血常规、血生化等检查未发现明显异常，排除常见感染性疾病及其他系统疾病所致发热。目前发热原因尚不明确，需进一步观察和检查。2.胃寒证-患者自觉胃部冷痛不适，伴有胃脘部胀满、嗳气，进食生冷食物后症状加重，大便溏薄，舌苔白腻，质淡，符合胃寒证的临床表现。-胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，支持胃部疾病的诊断。鉴别诊断1.外感发热与内伤发热相鉴别-外感发热起病较急，病程较短，多有外感病史，发热常伴有恶寒、头痛、身痛等表证症状。该患者虽有发热，但无明显恶寒等表证表现，且发热反复出现，病程较长，故可排除外感发热，考虑为内伤发热。2.胃寒证与胃热证相鉴别-胃寒证以胃脘冷痛、得温痛减、口淡不渴或喜热饮等为主要表现；胃热证则以胃脘灼痛、口臭、牙龈肿痛、口渴喜冷饮等为主要表现。该患者胃部冷痛，喜温，无口臭、牙龈肿痛等热象表现，故可鉴别为胃寒证而非胃热证。诊疗计划1.一般治疗-嘱患者注意休息，避免劳累，保证充足睡眠。-调整饮食结构，避免食用生冷、辛辣、油腻等刺激性食物，宜进食温热、易消化的食物。-做好心理护理，向患者解释病情，缓解其焦虑情绪，使其积极配合治疗。2.中医治疗-辩证论治：根据患者症状、体征及舌脉表现，辩证为胃寒证。治以温中散寒，理气止痛。方选良附丸合理中汤加减。-高良姜[具体剂量]g、香附[具体剂量]g、党参[具体剂量]g、白术[具体剂量]g、干姜[具体剂量]g、炙甘草[具体剂量]g、陈皮[具体剂量]g、木香[具体剂量]g、吴茱萸[具体剂量]g。-每日一剂，水煎服，分两次温服。-针灸治疗：选取中脘、足三里、胃俞、脾俞等穴位，采用提插补法，留针[具体时间]分钟，每日一次。-艾灸治疗：用艾条温和灸中脘、神阙、关元等穴位，每次每穴灸[具体时间]分钟，以皮肤红晕为度，每日一次。3.西医治疗-对症治疗：对于发热症状，若体温超过38.5℃，给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷等），必要时给予退热药物（如对乙酰氨基酚[具体剂量]g口服）。-保护胃黏膜：给予铝碳酸镁咀嚼片[具体剂量]g，每日三次，口服。-调节胃肠动力：给予莫沙必利片[具体剂量]mg，每日三次，饭前半小时口服。4.进一步检查计划-定期复查血常规、C反应蛋白、血沉等指标，观察炎症指标变化。-进行血培养、痰培养等检查，以排除潜在的感染因素。-必要时进行骨髓穿刺检查，以明确发热原因。病程记录[具体日期1][具体时间1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复发热伴胃部冷痛不适[X]月（或天）”入院。现病史、既往史、个人史、家族史等已详细询问并记录。体格检查生命体征平稳，一般情况尚可，胃脘部轻压痛。辅助检查结果已回，目前诊断为“发热待查、胃寒证（慢性浅表性胃炎）”。诊断依据明确，已进行鉴别诊断。诊疗计划已制定，包括一般治疗、中医治疗（辩证论治、针灸、艾灸）、西医治疗（对症治疗、保护胃黏膜、调节胃肠动力）及进一步检查计划。向患者及家属详细解释病情及治疗方案，患者及家属表示理解并同意治疗。[具体日期2][具体时间2]今日查房，患者仍有低热，体温37.5℃，诉胃部冷痛症状较前稍有缓解，仍有胃脘部胀满感。饮食、睡眠较前改善不明显，大便仍溏薄。查体：胃脘部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，密切观察患者病情变化，尤其是体温及胃部症状的变化。复查血常规、C反应蛋白等指标。[具体日期3][具体时间3]复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比较前无明显变化，C反应蛋白仍轻度升高。患者体温波动在37.2-37.8℃之间，胃部冷痛症状进一步缓解，嗳气减少。饮食量稍有增加，睡眠质量较前改善。继续给予当前治疗，加强饮食指导，嘱患者避免腹部受凉。[具体日期4][具体时间4]今日患者体温恢复正常，已连续24小时体温在37℃以下。胃部冷痛基本消失，胃脘部胀满感明显减轻，饮食、睡眠明显改善，大便成形，每日1次。查体：胃脘部无压痛。考虑治疗有效，继续目前治疗方案巩固治疗。[具体日期5][具体时间5]患者一般情况良好，无发热，胃部症状完全消失，饮食、睡眠正常，大便正常。各项检查指标基本恢复正常。经上级医师同意，患者今日出院。出院后继续服用中药调理一段时间，注意饮食规律，避免食用生冷食物，定期门诊复查。出院记录-入院日期：[具体年月日]-出院日期：[具体年月日]-住院天数：[X]天-入院情况：患者因反复发热伴胃部冷痛不适[X]月（或天）入院，体温最高达[具体度数]℃，热型不规则，伴有头痛、全身酸痛，胃部冷痛、胀满、嗳气，饮食欠佳，睡眠差，大便溏薄。-入院诊断：1.发热待查2.胃寒证（慢性浅表性胃炎）-诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。给予一般治疗、中医治疗（辩证论治、针灸、艾灸）及西医治疗（对症治疗、保护胃黏膜、调节胃肠动力）。经治疗，患者体温恢复正常，胃部症状消失，各项检查指标基本正常。-出院诊断：1.发热待查（已缓解）2.胃寒证（慢性浅表性胃炎，