2025年口腔内科病例范文口腔病历范文

2025年口腔内科病例范文口腔病历范文患者姓名：林XX性别：女年龄：32岁民族：汉职业：公司职员就诊日期：2025年3月15日主诉：左下后牙疼痛3天。现病史：患者自述3天前左下后牙开始出现疼痛，疼痛呈阵发性，遇冷热刺激时疼痛加剧，夜间疼痛明显，影响睡眠。自行服用止痛药（具体药物不详）后，疼痛稍有缓解，但仍反复发作。近1天来，疼痛加重，无法定位患牙。既往史：否认重大疾病史，否认药物过敏史，否认传染病史。个人史：无特殊不良嗜好，口腔卫生习惯一般，每天刷牙2次，但刷牙方法不正确。家族史：家族中无类似口腔疾病史。口腔检查：口腔卫生状况：牙面有少量软垢和色素沉着，牙龈轻度红肿，探诊易出血。牙列：牙列整齐，无明显拥挤或错位。牙齿：1.36牙合面可见一深龋洞，探诊敏感，冷热刺激痛明显，刺激去除后疼痛持续一段时间。叩诊（-），松动度（-）。2.37牙合面可见一浅龋洞，探诊有轻微酸痛感，冷热刺激无明显疼痛。叩诊（-），松动度（-）。3.其余牙齿未见明显龋洞及异常。牙周：牙龈缘红肿，探诊深度2-3mm，未见明显牙周袋，无溢脓现象。辅助检查：X线检查：36牙龋坏已达牙本质深层，接近牙髓腔，根尖周组织未见明显异常；37牙龋坏较浅，未达牙本质深层。诊断：1.36急性牙髓炎2.37浅龋诊断依据：1.36诊断依据：-患者有左下后牙阵发性疼痛、冷热刺激痛加剧、夜间痛明显等典型牙髓炎症状。-36牙合面有深龋洞，探诊敏感，冷热刺激痛明显且刺激去除后疼痛持续。-X线检查显示龋坏已达牙本质深层，接近牙髓腔。2.37诊断依据：-37牙合面有浅龋洞，探诊有轻微酸痛感。-X线检查显示龋坏较浅，未达牙本质深层。鉴别诊断：1.与深龋鉴别：深龋一般无自发痛，只有在冷热刺激进入龋洞时才引起疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。而36牙有自发痛、夜间痛等症状，故可排除深龋。2.与三叉神经痛鉴别：三叉神经痛一般有扳机点，疼痛呈电击样、刀割样，持续时间短，很少在夜间发作。而该患者疼痛为阵发性，无扳机点，且夜间疼痛明显，故可排除三叉神经痛。3.与龈乳头炎鉴别：龈乳头炎一般有牙龈乳头红肿、胀痛，疼痛可定位，无冷热刺激痛。而该患者主要表现为牙齿疼痛，且冷热刺激痛明显，故可排除龈乳头炎。治疗计划：1.36牙：-开髓引流，缓解疼痛。-待急性炎症缓解后，行根管治疗。-根管治疗后，行全冠修复。2.37牙：-去净龋坏组织，行充填治疗。治疗过程：1.36牙开髓引流：-患者取坐位，常规消毒、铺巾。-用利多卡因局部浸润麻醉，麻醉起效后，使用高速涡轮机在36牙合面开髓，穿通髓腔，可见有脓血溢出，用生理盐水冲洗髓腔，放置丁香油棉球开放引流。-嘱患者2-3天后复诊。2.36牙根管治疗：-患者复诊时，疼痛明显缓解。去除丁香油棉球，用根管锉探查根管，测量根管长度。-用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，清除根管内的感染物质。-根管消毒，封入氢氧化钙糊剂，暂封窝洞。嘱患者1周后复诊。-患者再次复诊时，无明显不适。去除暂封物，用牙胶尖和根管糊剂进行根管充填，严密充填根管。-拍摄X线片，检查根管充填情况，显示根管充填良好。3.36牙全冠修复：-根管治疗完成后，观察1-2周，患者无不适症状。-对36牙进行牙体预备，制备合适的全冠修复体空间。-取印模，制作临时冠，保护患牙。-等待全冠制作完成后，试戴全冠，调整咬合，确保全冠就位良好，边缘密合。-用树脂水门汀粘接全冠，去除多余的粘接剂。4.37牙充填治疗：-用牙钻去除37牙龋坏组织，制备洞形。-用氢氧化钙垫底，然后用复合树脂充填窝洞，恢复牙齿的外形和功能。-调整咬合，抛光充填体。治疗结果：1.36牙：经过开髓引流、根管治疗和全冠修复后，患者疼痛症状消失，牙齿恢复正常咀嚼功能。X线检查显示根尖周组织无异常。2.37牙：充填治疗后，患者无不适症状，充填体边缘密合，无继发龋发生。随访：嘱患者治疗后定期复诊，一般每3-6个月复诊一次，观察牙齿的情况。同时，指导患者正确的刷牙方法，保持口腔卫生，预防口腔疾病的发生。病例分析：1.本病例中患者因左下后牙疼痛就诊，通过详细的问诊、口腔检查和X线检查，明确诊断为36急性牙髓炎和37浅龋。诊断过程中，需要仔细鉴别牙髓炎与其他类似疾病，避免误诊。2.对于36急性牙髓炎，首先采取开髓引流的方法缓解疼痛，这是治疗急性牙髓炎的关键步骤。然后进行根管治疗，彻底清除根管内的感染物质，防止炎症复发。最后行全冠修复，保护患牙，恢复牙齿的咀嚼功能。3.对于37浅龋，及时进行充填治疗，可以阻止龋病的进一步发展，恢复牙齿的正常形态和功能。4.在治疗过程中，要注意严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。同时，要关注患者的感受，做好沟通和解释工作，提高患者的依从性。口腔卫生指导：1.刷牙方法：推荐使用巴氏刷牙法，将牙刷与牙长轴呈45°角指向根尖方向，按照牙龈-牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟，一部分铺于龈缘上，尽可能伸入邻间隙内，用轻柔压力使刷毛在原位进行前后方向短距离的水平颤动，每次颤动4-5次，颤动时牙刷移动约1mm，每次只刷2-3颗牙，再将牙刷移至下一组牙，最后将口腔牙齿全部清洁干净。每天至少刷牙2次，每次刷牙时间不少于3分钟。2.使用牙线：牙线可以有效清洁牙齿邻面的菌斑和食物残渣。建议每天使用牙线1次，特别是在晚饭后。3.定期洗牙：每半年到一年进行一次洗牙，清除牙齿表面的牙结石和菌斑，预防牙周疾病的发生。4.饮食注意：减少甜食和酸性食物的摄入，避免饮用过多的碳酸饮料，进食后及时漱口。患者教育：1.向患者解释口腔疾病的发生原因和危害，强调保持口腔卫生的重要性。2.告知患者治疗后的注意事项，如避免咬过硬的食物，按时复诊等。3.鼓励患者养成良好的口腔卫生习惯，定期进行口腔检查，预防口腔疾病的再次发生。总结：本病例通过对患者的详细检查和诊断，采取了合理有效的治疗方法，取得了良好的治疗效果。在治疗过程中，不仅要关注疾病的治疗，还要注重患者的口腔卫生指导和健康教育，提高患者的口腔保健意识，预防口腔疾病的发生和复发。同时，通过本病例的分析，也可以为临床医生在处理类似口腔疾病时提供参考和借鉴。病例讨论：1.在诊断急性牙髓炎时，如何更准确地区分可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎？可复性牙髓炎一般无自发痛，对冷热刺激的反应为一过性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。而不可复性牙髓炎有自发痛、夜间痛等症状，冷热刺激痛持续时间较长。在临床诊断中，除了根据症状判断外，还可以结合牙髓活力测试等方法进行鉴别。但牙髓活力测试结果可能会受到多种因素的影响，需要综合考虑。2.对于根管治疗，如何确保根管充填的质量？确保根管充填质量需要注意以下几点：-准确测量根管长度：可以使用根管测量仪等设备，结合X线片，准确确定根管的工作长度。-彻底清理根管：使用合适的根管锉和冲洗液，清除根管内的感染物质和牙髓组织。-选择合适的充填材料和方法：常用的充填材料有牙胶尖和根管糊剂，充填方法有侧方加压法、垂直加压法等。应根据根管的情况选择合适的充填方法，确保根管充填严密。-术后X线检查：充填完成后，拍摄X线片检查根管充填情况，如有欠填或超填等情况，应及时处理。3.在口腔治疗中，如何提高患者的依从性？提高患者的依从性可以从以下几个方面入手：-加强沟通：在治疗前，向患者详细解释疾病的情况、治疗方法和预后，让患者充分了解治疗的必要性和过程，消除患者的顾虑。-关注患者感受：在治疗过程中，关心患者的感受，及时处理患者的不适，提高患者的舒适度。-定期随访：治疗后定期随访患者，了解患者的恢复情况，及时发现问题并处理，同时也可以增强患者对医生的信任。-健康教育：向患者进行口腔卫生指导和健康教育，让患者认识到保持口腔卫生的重要性，提高患者的自我保健意识。以上病例详细记录了一位患者口腔疾病的诊断、治疗过程和结果，同时进行了病例分析、口腔卫生指导和病例讨论，希望能为口腔内科临床工作提供一定的参考。在实际临床工作中，还需要根据患者的具体情况进行个体化的治疗和管理。在口腔内科临床实践中，还会遇到各种不同类型的病例，以下再补充几种常见口腔内科疾病的病例示例：病例二：牙本质敏感症患者姓名：陈XX性别：男年龄：45岁职业：司机就诊日期：2025年6月20日主诉：多个牙齿遇冷热酸甜敏感1个月。现病史：患者自述近1个月来，多个牙齿在遇到冷热酸甜等刺激时出现敏感症状，尤其是在进食冷饮或酸性食物时明显，刺激去除后症状可缓解。无自发痛。既往史：有高血压病史5年，一直规律服用降压药物，血压控制良好。否认其他重大疾病史，否认药物过敏史。个人史：有吸烟习惯，每天约10支。口腔卫生习惯一般，刷牙时用力较大。口腔检查：1.口腔卫生状况：牙面有少量烟斑和软垢，牙龈轻度退缩，探诊深度2-3mm。2.牙齿：多个牙齿牙颈部可见楔状缺损，以13、23、33、43较为明显，探诊敏感，冷热刺激痛（+）。3.牙周：牙龈缘红肿，探诊易出血。辅助检查：X线检查显示牙齿根尖周组织无异常。诊断：牙本质敏感症（楔状缺损所致）诊断依据：1.患者有多个牙齿遇冷热酸甜敏感的症状，无自发痛。2.口腔检查发现多个牙齿牙颈部楔状缺损，探诊敏感。3.X线检查排除根尖周疾病。鉴别诊断：1.与龋齿鉴别：龋齿一般有龋洞形成，探诊时可发现龋坏组织，而该患者主要是牙颈部楔状缺损，无明显龋洞，故可排除龋齿。2.与牙髓炎鉴别：牙髓炎有自发痛、夜间痛等症状，而该患者无自发痛，只有在受到刺激时才出现敏感症状，故可排除牙髓炎。治疗计划：1.改善刷牙方法，使用软毛牙刷，采用正确的巴氏刷牙法。2.脱敏治疗：使用脱敏牙膏或脱敏剂对敏感牙齿进行脱敏处理。3.楔状缺损充填：对楔状缺损较深的牙齿进行充填治疗。治疗过程：1.口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法，强调刷牙时不要用力过大。建议患者使用软毛牙刷和含氟牙膏。2.脱敏治疗：让患者使用脱敏牙膏刷牙，每天至少2次，每次刷牙时间不少于3分钟。同时，在敏感牙齿的牙颈部涂抹脱敏剂，每周1次，连续4周。3.楔状缺损充填：对13、23、33、43等楔状缺损较深的牙齿，用牙钻去除表面的污垢和软化牙本质，制备洞形，然后用复合树脂进行充填，恢复牙齿的外形。治疗结果：经过治疗，患者牙齿敏感症状明显减轻。随访3个月，患者表示在正常饮食情况下基本无敏感症状。病例三：复发性阿弗他溃疡患者姓名：王XX性别：女年龄：28岁职业：教师就诊日期：2025年9月10日主诉：口腔反复溃疡发作3年，加重1周。现病史：患者自述近3年来，口腔黏膜反复出现溃疡，发作频率约为每2-3个月一次，每次发作持续7-10天可自愈。近1周来，溃疡发作较频繁，疼痛明显，影响进食和说话。既往史：否认重大疾病史，否认药物过敏史。个人史：工作压力较大，经常熬夜，饮食不规律。口腔检查：1.口腔黏膜：下唇内侧黏膜可见2个圆形溃疡，直径约5mm，边界清楚，周围黏膜充血发红，表面覆盖黄色假膜，触痛明显。2.其他部位：口腔其他部位黏膜未见明显异常。诊断：复发性阿弗他溃疡诊断依据：1.患者有口腔黏膜反复溃疡发作的病史。2.口腔检查发现典型的圆形溃疡，边界清楚，周围充血，表面有假膜，触痛明显。鉴别诊断：1.与创伤性溃疡鉴别：创伤性溃疡一般有明确的创伤因素，如咬伤、烫伤等，溃疡形态与创伤因素有关，去除创伤因素后溃疡可较快愈合。而该患者无明显创伤史，且溃疡反复发作，故可排除创伤性溃疡。2.与白塞病鉴别：白塞病除了口腔溃疡外，还伴有眼部病变、生殖器溃疡等症状。该患者无眼部和生殖器病变，故可排除白塞病。治疗计划：1.局部治疗：使用口腔溃疡贴膜、含漱液等缓解疼痛，促进溃疡愈合。2.全身治疗：补充维生素和微量元素，调节免疫功能。3.生活方式调整：建议患者减轻工作压力，规律作息，均衡饮食。治疗过程：1.局部治疗：给予患者口腔溃疡贴膜，每天3次，贴于溃疡表面；同时使用复方氯己定含漱液漱口，每天3-4次。2.全身治疗：口服维生素C、复合维生素B片，每天3次。同时，根据患者的免疫情况，给予调节免疫的药物（具体药物根据患者个体情况选择）。3.生活方式调整：与患者沟通，了解其工作和生活情况，建议患者合理安排工作时间，避免熬夜，保证充足的睡眠。饮食上多吃蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物。治疗结果：经过治疗，患者溃疡疼痛症状逐渐减轻，约1周后溃疡愈合。嘱咐患者继续保持良好的生活方式，预防溃疡复发。病例四：牙周炎患者姓名：赵XX性别：男年龄：55岁职业：工人就诊日期：2025年11月15日主诉：牙龈出血、牙齿松动2年，加重3个月。现病史：患者自述近2年来，牙龈经常出血，尤其是在刷牙或进食时明显。同时，感觉部分牙齿逐渐松动，咀嚼无力。近3个月来，症状加重，牙齿松动明显，影响进食。既往史：有糖尿病病史10年，血糖控制不佳。否认其他重大疾病史，否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，每天约20支。口腔卫生习惯差，很少刷牙。口腔检查：1.口腔卫生状况：牙面有大量牙结石和软垢，牙龈红肿，质地松软，探诊易出血，探诊深度4-6mm，部分牙齿可达7mm以上。2.牙齿：多个牙齿松动，以36、46较为明显，松动度Ⅱ-Ⅲ度。3.牙周袋内可见溢脓。辅助检查：1.X线检查：显示多个牙齿牙槽骨吸收，以水平吸收为主，部分牙齿牙槽骨吸收达根长的1/2-2/3。2.血糖检查：空腹血糖10.5mmol/L。诊断：慢性牙周炎（重度）诊断依据：1.患者有牙龈出血、牙齿松动等症状，且症状逐渐加重。2.口腔检查发现牙面大量牙结石、牙龈红肿、探诊深度增加、牙周袋溢脓等牙周炎的典型表现。3.X线检查显示牙槽骨吸收。4.结合患者糖尿病史和不良生活习惯，支持牙周炎的诊断。鉴别诊断：1.与牙龈炎鉴别：牙龈炎主要表现为牙龈红肿、出血，无牙槽骨吸收和牙齿松动。而该患者有明显的牙槽骨吸收和牙齿松动，故可排除牙龈炎。2.与侵袭性牙周炎鉴别：侵袭性牙周炎一般发病年龄较轻，病情进展迅速，常伴有家族聚集性。该患者年龄较大，病情进展相对缓慢，无家族聚集性，故可排除侵袭性牙周炎。治疗计划：1.基础治疗：包括口腔卫生指导、龈上洁治、龈下刮治和根面平整。2.控制血糖：建议患者到内分泌科就诊，调整降糖方案，控制血糖水平。3.牙周手术治疗：根据基础治疗后的情况，必要时进行牙周手术，如