儿科平行病历范文

儿科平行病历范文一、一般资料1.患儿信息姓名：小明性别：男年龄：3岁民族：汉籍贯：[具体籍贯]职业：无入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿母亲可靠程度：可靠2.主诉：发热伴咳嗽5天。3.现病史患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，热型不规则，无畏寒、寒战，无抽搐。同时伴有咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促。曾于当地诊所就诊，给予“阿莫西林颗粒、小儿止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解。近2天患儿精神稍差，食欲减退，睡眠不安，大小便正常。4.既往史既往体健，无“麻疹、水痘”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种按计划进行。5.个人史患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、抢救史。母乳喂养至1岁，及时添加辅食。生长发育正常，智力与同龄人无异。6.家族史父母身体健康，非近亲结婚。家族中无遗传性及传染性疾病史。二、体格检查1.生命体征体温：38.8℃脉搏：120次/分呼吸：30次/分血压：86/54mmHg体重：13kg身长：90cm2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，自动体位，查体欠合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，皮下脂肪分布均匀。4.淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。5.头部及其器官头颅外观无畸形，头发黑亮，分布均匀。前囟已闭。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无疱疹及溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无充血及脓性分泌物，咽充血明显。6.颈部颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。7.胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以双下肺明显。8.心脏心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。9.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边锐，无触痛，脾未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。10.脊柱四肢脊柱无侧弯及后凸畸形，四肢活动自如，无畸形，关节无红肿及压痛，双下肢无浮肿。11.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。三、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10⁹/L。C反应蛋白：25mg/L。降钙素原：0.2ng/ml。痰培养：待结果回报。2.影像学检查胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，以双下肺为著。四、初步诊断支气管肺炎五、诊断依据1.患儿为3岁儿童，发热伴咳嗽5天，经当地治疗效果不佳。2.查体：体温38.8℃，咽充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高；胸部X线片显示双肺纹理增粗、紊乱，散在斑片状阴影。六、鉴别诊断1.急性上呼吸道感染一般症状较轻，以鼻咽部症状为主，如鼻塞、流涕、打喷嚏等，咳嗽较轻，无明显气促及肺部啰音。该患儿有发热、咳嗽，且双肺可闻及中细湿啰音，胸部X线片有肺部炎症表现，故可排除。2.支气管炎全身症状相对较轻，咳嗽以干咳或伴有少量痰液为主，肺部啰音不固定，可随体位改变或咳嗽后消失。此患儿肺部啰音较固定，且胸部X线片有斑片状阴影，故可排除支气管炎。3.肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽持续时间较长，肺部啰音不明显。该患儿无结核接触史，目前无典型结核中毒症状，胸部X线片表现也不符合肺结核特点，可进一步行结核菌素试验、结核抗体等检查以鉴别。七、治疗计划1.一般治疗保持室内空气清新，温度在18-20℃，湿度在50%-60%。给予营养丰富、易于消化的食物，保证充足的水分摄入。经常变换体位，以利于痰液排出。2.抗感染治疗根据患儿血常规及临床表现，考虑细菌感染可能性大，选用头孢呋辛钠静脉滴注，剂量为50mg/（kg·d），分2次给药。待痰培养结果回报后，根据药敏试验调整抗生素。3.对症治疗（1）退热：体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服退热，必要时4-6小时可重复用药一次。（2）止咳祛痰：给予氨溴索注射液静脉滴注，剂量为15mg/次，每日2次，以促进痰液稀释排出；同时可配合雾化吸入布地奈德混悬液及沙丁胺醇溶液，以减轻气道炎症，缓解咳嗽症状。4.病情观察密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态、咳嗽及咳痰情况等，定期复查血常规、C反应蛋白、胸部X线片等，以评估治疗效果。八、病程记录[入院第1天]患儿今日入院，完善相关检查。目前诊断为支气管肺炎，给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索止咳祛痰、雾化吸入等治疗。患儿体温38.8℃，给予布洛芬混悬液口服后体温稍有下降。精神稍差，咳嗽较频繁，有痰不易咳出。继续观察病情变化。[入院第2天]患儿体温波动在37.5-38.2℃之间，精神较前好转，咳嗽仍较明显，痰液较前稍易咳出。查体：双肺呼吸音粗，仍可闻及中细湿啰音。痰培养结果未回报，继续当前治疗方案。[入院第3天]患儿体温基本正常，波动在37-37.3℃之间，精神状态良好，咳嗽次数减少，咳痰量也有所减少。复查血常规：白细胞计数9.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，C反应蛋白15mg/L，较前有所下降。继续抗感染及对症治疗。[入院第5天]痰培养结果回报：肺炎链球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗。患儿咳嗽明显减轻，偶有单声咳，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显湿啰音。[入院第7天]患儿一般情况良好，无发热，无咳嗽、咳痰，精神、食欲正常。查体：咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音。复查血常规、C反应蛋白均正常，胸部X线片示肺部炎症较前明显吸收。考虑患儿病情好转，可办理出院。出院后继续口服头孢克肟颗粒巩固治疗3天，1周后门诊复查。九、出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：7天4.入院诊断：支气管肺炎5.出院诊断：支气管肺炎6.入院情况：患儿因发热伴咳嗽5天入院，体温最高达39.5℃，咳嗽为阵发性连声咳，有痰不易咳出，精神稍差，食欲减退。查体双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。7.诊疗经过：入院后完善相关检查，给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索止咳祛痰、雾化吸入等治疗。根据痰培养结果调整治疗方案，继续使用敏感抗生素。经治疗后患儿症状逐渐缓解。8.出院情况：患儿一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰，精神、食欲正常。查体生命体征平稳，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音。复查血常规、C反应蛋白正常，胸部X线片示肺部炎症明显吸收。9.出院医嘱（1）注意休息，避免劳累，加强营养，增强体质。（2）继续口服头孢克肟颗粒巩固治疗3天，按说明书服用。（3）1周后门诊复查，如有发热、咳嗽等不适及时就诊。十、病例讨论1.诊断准确性该病例根据患儿的临床表现（发热、咳嗽、咳痰）、体格检查（双肺中细湿啰音）及辅助检查（血常规、胸部X线片），诊断支气管肺炎明确。痰培养结果进一步证实了细菌感染的病原菌为肺炎链球菌，与临床诊断相符。2.治疗合理性初始经验性选用头孢呋辛钠抗感染治疗符合儿童支气管肺炎的治疗原则。待痰培养结果回报后，根据药敏试验继续使用敏感抗生素，保证了治疗的有效性和针对性。对症治疗方面，使用氨溴索止咳祛痰、雾化吸入减轻气道炎症等措施，有助于缓解患儿症状，促进病情恢复。3.预后评估患儿经过积极治疗后症状明显改善，复查各项指标正常，肺部炎症吸收良好，预后较好。但儿童呼吸道抵抗力相对较弱，出院后仍需注意护理，避免再次感染。4.经验教训对于儿童呼吸道感染性疾病，应及时完善相关检查，明确病原菌，合理选用抗生素，以提高治疗效果。同时，要注重对症治疗，缓解患儿不适症状，提高患儿的生活质量。