输卵管嵌顿的护理个案

输luan管嵌顿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，28岁，教师职业，因“下腹部持续性疼痛6小时，加重2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2025年4月15日，经量中等，无痛经史。2年前因“左侧luan巢囊肿”行腹腔镜下囊肿剥除术，术后恢复良好，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。（二）主诉与现病史患者于今日上午8:30无明显诱因出现下腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，无发热、腹泻，无阴道流血、流液。自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后疼痛无缓解，于12:30疼痛加重，呈绞痛样，难以忍受，伴头晕、出冷汗，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；尿常规：白细胞（-），红细胞（-）；血β-HCG：2.3IU/L（排除妊娠相关疾病）；腹部超声提示：子宫大小正常，内膜厚0.8-，右侧附件区可见一大小约4.5-×3.0-的混合性回声包块，边界欠清，内部回声不均，可见少许液性暗区，包块周边可见血流信号，盆腔内可见深约2.0-的液性暗区。急诊以“右侧输luan管嵌顿？”收入我科。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，蜷缩体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部压痛明显，以右侧下腹部为甚，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。肛门指检：直肠前壁可触及压痛，无包块，指套退出无血染。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味；宫颈光滑，举痛阳性，摇摆痛阳性；子宫后位，大小正常，质中，活动度可，压痛阳性；右侧附件区可触及一约4-×3-的包块，质地偏硬，压痛明显，活动度差，左侧附件区未触及明显异常，压痛阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-5-1015:00）：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，淋巴细胞百分比12.0%，单核细胞百分比2.5%，嗜酸性粒细胞百分比0.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.1%，血红蛋白123g/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血小板计数225×10⁹/L，C反应蛋白25mg/L。血生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。2.影像学检查：腹部+盆腔CT（2025-5-1015:30）：子宫形态大小正常，肌层密度均匀，内膜不厚。右侧附件区可见一囊实性肿块，大小约4.8-×3.2-，边界不清，与周围组织粘连明显，肿块内可见条索状高密度影，考虑输luan管结构可能性大，盆腔内可见少量积液，深度约2.1-。双侧输尿管走行通畅，未见扩张积水，膀胱充盈可，壁光滑，内未见异常密度影。3.阴道超声（2025-5-1016:00）：子宫后位，宫体大小约4.5-×4.0-×3.8-，肌层回声均匀，内膜线居中，厚度约0.9-。右侧附件区可见一混合性回声包块，大小约4.6-×3.1-，边界欠清，内部可见不规则液性暗区及絮状高回声，包块与子宫右侧壁及盆底组织粘连紧密，CDFI示包块周边可见点状血流信号。左侧附件区未见明显异常回声，盆腔内探及游离液性暗区，最大深度约2.2-。（五）初步诊断与病情评估初步诊断：1.右侧输luan管嵌顿；2.盆腔粘连（既往手术史）；3.盆腔积液。病情评估：患者目前下腹部疼痛剧烈，呈绞痛样，体格检查提示下腹部压痛、反跳痛及肌紧张，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，影像学检查提示右侧附件区混合性包块伴盆腔积液，考虑输luan管嵌顿导致*局部缺血、炎症反应，存在发生输luan管破裂、感染加重等潜在风险，病情处于急性期，需密切观察病情变化，做好术前准备，必要时行手术治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与输luan管嵌顿导致*局部组织缺血、炎症刺激有关。2.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关。3.潜在并发症：输luan管破裂、腹腔内出血、感染加重、电解质紊乱。4.知识缺乏与对输luan管嵌顿疾病的病因、治疗及术后护理知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻或缓解，视觉模拟疼痛评分（VAS）由入院时的8分降至3分以下。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。3.患者未发生输luan管破裂、腹腔内出血、感染加重等并发症，或并发症发生时能被及时发现并处理。4.患者及家属掌握输luan管嵌顿的相关知识、治疗方法及术后护理要点。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每30分钟评估一次VAS评分并记录；②协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予解痉止痛药物，如间苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，观察药物疗效及不良反应；④给予心理疏导，分散患者注意力，如听轻音乐、与患者聊天等。2.焦虑护理：①主动与患者及家属沟通，耐心解答患者提出的疑问，向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者信心；②鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，告知患者医护人员会密切关注其病情变化，让患者感受到关心与重视；③保持病室环境安静、整洁、舒适，减少不良刺激。3.并发症预防与护理：①密切观察患者生命体征变化，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，发现异常及时报告医生；②观察患者腹部症状体征变化，如腹痛是否加重、范围是否扩大，有无恶心呕吐、腹胀等症状，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标及血生化指标，监测电解质情况；③保持静脉通路通畅，遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日一次；④做好术前准备，如备皮、皮试、禁食禁水、胃肠减压等，一旦病情加重，立即配合医生进行手术治疗。4.知识宣教：①向患者及家属发放输luan管嵌顿疾病的健康宣教手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；②告知患者术前注意事项，如禁食禁水时间、备皮范围等；③向患者及家属介绍术后护理要点，如饮食指导、活动指导、伤口护理、并发症观察等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年5月10日14:30-18:00）患者入院后，立即安置于观察室，给予心电监护，监测体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%。协助患者取屈膝卧位，评估VAS疼痛评分为8分，告知医生患者病情。遵医嘱建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，快速补液，纠正可能存在的脱水。同时，采集血常规、血生化、凝血功能等标本送检。向患者及家属进行入院宣教，介绍病室环境、主管医生、责任护士及相关规章制度，告知患者目前诊断及初步治疗方案，患者及家属表示理解，但患者仍表现出明显焦虑，担心病情严重程度及是否需要手术。责任护士耐心安慰患者，向其介绍疾病的可治性，列举类似成功案例，患者焦虑情绪略有缓解。15:00，血常规结果回报：白细胞计数13.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.1%，C反应蛋白25mg/L，提示存在炎症反应。遵医嘱给予间苯三酚注射液80mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注解痉止痛，滴注过程中密切观察患者有无不良反应，患者未出现皮疹、头晕等不适。15:30，患者行腹部+盆腔CT检查，检查过程中由专人陪同，确保患者安全，检查后患者返回病室，主诉腹痛略有减轻，VAS评分为6分。16:00，阴道超声检查提示右侧附件区混合性包块，与周围组织粘连紧密，盆腔积液。医生查看患者后，考虑输luan管嵌顿可能性大，不排除输luan管扭转，决定行急诊手术治疗，手术方式为腹腔镜探查术+右侧输luan管松解术（必要时行输luan管切除术）。责任护士立即做好术前准备，向患者及家属说明手术的必要性、手术方式及可能的风险，患者及家属签署手术同意书。给予患者备皮（范围为上至剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括会阴部），更换手术衣，禁食禁水。16:30，遵医嘱给予头孢曲松钠皮试，结果为阴性。17:00，胃肠减压管插入成功，引流出少量胃内容物。17:30，患者被送入手术室，术前与手术室护士进行交接班，详细告知患者病情、过敏史、术前准备情况等。（二）手术期间护理（2025年5月10日18:00-21:00）患者进入手术室后，护士协助患者取膀胱截石位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征平稳。麻醉医生给予气管插管全身麻醉，麻醉过程顺利。手术开始后，腹腔镜探查见：盆腔内少量淡黄色积液，约200ml，右侧输luan管壶腹部至伞端嵌顿于子宫直肠陷凹与盆底组织之间，形成一约4.5-×3.0-的包块，输luan管充血水肿明显，表面可见散在出血点，与周围组织粘连紧密，左侧输luan管及双侧luan巢外观未见明显异常。医生行腹腔镜下右侧输luan管松解术，仔细分离粘连组织，解除输luan管嵌顿，术中出血约50ml，给予0.9%氯化钠注射液500ml+羟乙基淀粉注射液500ml静脉滴注补液。手术过程顺利，于20:30手术结束，患者被送入麻醉复苏室。在麻醉复苏室，护士密切观察患者意识、生命体征变化，患者逐渐清醒，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度99%。观察患者腹部切口情况，切口敷料干燥，无渗血渗液。胃肠减压管引流通畅，引流出少量淡黄色液体。21:00，患者清醒状态良好，生命体征稳定，由麻醉复苏室送回病房，与病房护士进行交接班，告知手术方式、术中情况、术后注意事项等。（三）术后护理（2025年5月10日21:00-5月15日出院）1.术后当日护理（2025年5月10日21:00-5月11日08:00）：患者返回病房后，安置于舒适卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测生命体征每30分钟一次，直至生命体征平稳后改为每小时一次。患者主诉腹部切口疼痛，VAS评分为5分，遵医嘱给予曲马多注射液100mg肌肉注射，30分钟后评估VAS评分为3分，疼痛有所缓解。观察胃肠减压管引流通畅情况，引流出淡黄色液体约100ml，记录引流液的颜色、性质和量。保持导尿管通畅，尿液颜色清亮，尿量约200ml/小时。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2.0g静脉滴注抗感染，5%葡萄糖注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注营养支持。患者术后禁食禁水，口唇干燥，给予湿棉签湿润口唇。夜间患者睡眠尚可，生命体征平稳，未出现明显不适。2.术后第一天护理（2025年5月11日）：患者晨起体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。主诉腹部切口疼痛较前减轻，VAS评分为2分，无需再使用止痛药物。胃肠减压管引流量明显减少，约50ml，医生查看患者后，于上午10:00拔除胃肠减压管，告知患者可少量饮水。协助患者床上翻身活动，促进肠蠕动恢复。中午患者出现肛门排气，告知患者可进食流质饮食，如米汤、稀藕粉等，指导患者少量多餐，避免进食产气食物。下午遵医嘱拔除导尿管，协助患者下床排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。观察腹部切口敷料干燥，无渗血渗液。复查血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.2%，C反应蛋白15mg/L，较入院时明显下降。3.术后第二天护理（2025年5月12日）：患者体温36.6℃，生命体征平稳。主诉无明显腹痛，食欲尚可，已过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等。协助患者进行适当活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2-3次，促进身体恢复。观察患者阴道有无流血，无异常分泌物。遵医嘱继续给予抗生素抗感染治疗，静脉补液支持。患者情绪良好，与家属交流融洽，对治疗效果满意。4.术后第三天至第五天护理（2025年5月13日-5月15日）：患者体温持续正常，生命体征平稳，无腹痛、腹胀等不适症状，食欲恢复正常，可进食普通饮食。腹部切口愈合良好，无红肿、渗液，于术后第三天更换切口敷料时，医生查看切口后告知患者切口愈合良好，无需拆线（为可吸收线缝合）。患者活动能力逐渐恢复，可自主进行日常活动，如洗漱、进食等。术后第五天复查血常规、C反应蛋白及血生化指标，结果均在正常范围。患者及家属掌握了术后护理要点，如饮食、活动、伤口护理等。医生评估患者病情后，同意患者于5月15日出院。（四）出院指导1.饮食指导：指导患者出院后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘增加腹压。2.活动指导：告知患者出院后可适当活动，如散步、慢跑等，但避免剧烈运动、重体力劳动及性生活一个月，防止影响伤口愈合及输luan管恢复。3.伤口护理：指导患者保持腹部切口清洁干燥，避免沾水，如发现切口有红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时就医。4.病情观察：告知患者出院后注意观察月经情况，如月经推迟、阴道异常流血、腹痛等症状，及时就诊。5.复查指导：嘱咐患者出院后一个月来院复查，行妇科超声检查，了解输luan管及盆腔恢复情况。6.避孕指导：告知患者出院后半年内注意避孕，避免意外怀孕对输luan管造成再次损伤。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期，密切观察患者腹痛变化、生命体征及实验室检查指标，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了准确依据，确保患者得到及时的手术治疗。2.疼痛护理有效：采用VAS评分x动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如药物止痛、体位护理、心理疏导等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。3.术前准备充分：在决定手术治疗后，迅速、准确地完成各项术前准备工作，如备皮、皮试、禁食禁水、胃肠减压等，确保手术顺利进行。4.术后护理全面：术后密切监测患者生命体征、切口情况、引流情况等，做好饮食、活动、心理等方面的护理，促进患者快速康复，未发生任何并发症。5.健康宣教到位：在患者入院、术前、术后及出院各个阶段，均进行了针对性的健康宣教，采用口头讲解、发放手册等方式，确保患者及家属掌握相关知识，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.对患者焦虑情绪的评估不够深入：虽然在护理过程中给予了患者心理疏导，但未能采用专业的焦虑评估x对患者的焦虑程度进行量化评估，无法准确判断焦虑情绪的改善情况。2.术后早期活动指导不够具体：在术后第一天协助患者活动时，虽然告知患者进行床上翻身