输尿管支架断裂的护理个案

输尿管支架断裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，因“左侧腰腹部胀痛3天，加重伴肉眼血尿1天”于2025年3月15日急诊入院。患者2个月前因“左侧输尿管上段结石（直径约1.2-）”在外院行“经尿道输尿管镜碎石取石术+左侧输尿管支架置入术”，术后医嘱告知1个月后返院拔除支架管，但患者因个人原因未能按时复诊。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述左侧腰腹部胀痛难忍，呈持续性钝痛，疼痛评分7分（NRS评分法），伴恶心、未呕吐，小便呈洗肉水样，无发热、畏寒。既往有高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）身体评估入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩击痛：左侧阳性（+），右侧阴性（-）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查评估1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿红细胞（++++），尿白细胞（+），尿蛋白（±），尿比重1.025，pH6.5。血生化：肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸340μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肝功能各项指标均在正常范围。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。2.影像学检查：急诊泌尿系超声提示：左侧肾盂轻度扩张，前后径约1.8-，左侧输尿管上段扩张，内径约0.8-，中下段显示不清，提示输尿管支架位置异常可能。腹部CT平扫+增强扫描示：左侧输尿管内可见支架管影，支架管于输尿管中段处连续性中断，近端断端位于输尿管上段，距肾盂约3.5-，远端断端位于输尿管下段，距膀胱约2.0-，断端周围可见少量渗出影；左侧肾盂及输尿管上段轻度积水；膀胱内未见明确支架管末端影。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（四）心理社会评估患者因突发腰腹部胀痛伴肉眼血尿，且检查提示支架断裂，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间睡眠质量差，入睡困难。患者家属对病情了解较少，存在担忧心理，但能积极配合医护人员进行治疗和护理。患者家庭经济条件尚可，医保类型为城镇职工医保，医疗费用无明显压力。患者平时与家人关系和睦，子女均在本地工作，能随时前来陪护。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与输尿管支架断裂导致输尿管梗阻、肾盂压力增高及*局部炎症刺激有关。2.有感染的风险：与输尿管支架置入史、尿路黏膜损伤、尿液潴留及血尿有关。3.焦虑：与对病情不了解、担心治疗效果及手术风险有关。4.知识缺乏：与对输尿管支架断裂的病因、治疗方法、术后护理及康复知识了解不足有关。5.潜在并发症：肾功能损害、输尿管穿孔、出血加重等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分降至3分以下。2.患者未发生感染，体温、血常规、尿常规等感染指标维持在正常范围。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握输尿管支架断裂的相关知识、术后护理要点及康复注意事项。5.患者未发生肾功能损害、输尿管穿孔、出血加重等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估一次疼痛评分并记录；②遵医嘱给予解痉止痛药物，如肌肉注射山莨菪碱10mg，必要时口服布洛芬缓释胶囊0.3g；③指导患者采取舒适体位，如侧卧位或屈膝卧位，避免剧烈活动；④采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受；⑤保持病室环境安静、舒适，减少不良刺激。2.感染预防护理：①密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，观察有无发热、畏寒等感染征象；②遵医嘱给予抗生素治疗，如静脉滴注头孢曲松钠2.0gqd，确保药物按时按量输入；③鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，稀释尿液，冲洗尿路；④保持会阴部清洁干燥，每日用温水清洗会阴部2次，女性患者月经期增加清洗次数；⑤观察尿液颜色、性质、量的变化，每日记录尿量，定期复查尿常规和血常规。3.心理护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰；②向患者详细解释病情、治疗方案及手术的必要性和安全性，用通俗易懂的语言解答患者的疑问；③介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心；④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪；⑤必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如口服地西泮2.5mgqn，改善患者睡眠质量。4.健康教育：①向患者及家属讲解输尿管支架断裂的常见原因，如支架管质量问题、患者活动不当、支架留置时间过长等；②介绍本次治疗方案，包括手术方式（如经尿道输尿管镜下支架断裂取出术）、术前准备、术后注意事项等；③指导患者术前饮食、休息、用药等注意事项，如术前禁食禁水时间、停用抗凝药物的方法等；④术后向患者及家属讲解伤口护理、管道护理、活动指导、饮食指导等内容；⑤发放健康教育手册，便于患者及家属随时查阅。5.并发症预防与护理：①密切监测患者肾功能指标，如肌酐、尿素氮等，定期复查泌尿系超声或CT，观察肾盂积水情况；②观察患者有无剧烈腹痛、腹胀、恶心呕吐等输尿管穿孔的征象，如有异常及时报告医生；③监测患者血尿情况，观察尿液颜色变化，如血尿加重或出现大量血块，及时通知医生处理；④术后密切观察患者生命体征变化，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理干预患者于2025年3月15日14:00急诊入院，责任护士接到通知后立即准备床单位，协助患者平卧于病床上，给予心电监护、吸氧（2L/min），监测生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂98%。立即建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时采集血常规、尿常规、血生化、凝血功能等标本送检。协助患者完成泌尿系超声、腹部CT等影像学检查。患者主诉左侧腰腹部胀痛明显，疼痛评分7分，遵医嘱肌肉注射山莨菪碱10mg，30分钟后再次评估疼痛评分降至5分，患者疼痛症状有所缓解。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度，安抚患者情绪，告知其目前病情正在积极评估中，让患者不要过于担心。（二）术前护理干预1.病情观察与对症处理：入院后持续监测患者生命体征，每4小时测量体温一次，均在36.5-37.0℃之间；每2小时评估疼痛评分，入院后2小时患者疼痛评分再次升至6分，遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，1小时后疼痛评分降至3分。观察尿液颜色为洗肉水样，尿量正常，约1500ml/24h。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，预防感染。2.术前准备：患者入院后完善各项术前检查，心电图、胸部X线片均无明显异常，肝肾功能、凝血功能正常。医生决定于2025年3月16日上午在全麻下行“经尿道输尿管镜下左侧输尿管支架断裂取出术+左侧输尿管双J管置入术”。术前一日责任护士向患者及家属详细讲解手术相关知识，包括手术目的、手术过程、麻醉方式、术前术后注意事项等，患者及家属表示理解并签署手术同意书。术前一日晚给予患者流质饮食，20:00后禁食，24:00后禁水。术前一日晚遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前备皮（会阴部及下腹部皮肤），更换手术衣。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射、阿托品0.5mg肌肉注射，预防麻醉不良反应。3.心理护理加强：术前患者因担心手术风险及术后恢复情况，焦虑情绪再次加重，夜间难以入睡。责任护士再次与患者沟通，耐心解释手术的安全性及医生的技术水平，告知患者术前各项准备工作均已完善，让患者放心。同时鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，患者情绪逐渐平稳，凌晨1:00左右顺利入睡。（三）术后护理干预1.麻醉苏醒期护理：患者于2025年3月16日10:00手术结束，10:30返回病房，此时患者尚未完全清醒，呈嗜睡状态，呼之能应。给予去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，持续心电监护、吸氧（3L/min），监测生命体征：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP135/80mmHg，SpO₂99%。观察患者伤口情况，会阴部无明显渗血渗液。留置导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，遵医嘱妥善固定导尿管，标明留置时间及刻度。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，每15分钟记录一次生命体征，直至患者完全清醒。12:00患者完全清醒，生命体征平稳，改为每小时监测一次生命体征。2.病情观察与症状护理：①疼痛护理：术后患者主诉下腹部轻微胀痛，疼痛评分2分，告知患者为导尿管刺激所致，属于正常现象，指导患者放松心情，避免紧张。术后6小时患者疼痛症状消失，疼痛评分0分。②尿液观察：术后密切观察尿液颜色、性质、量的变化，术后第一天尿液呈淡黄色，尿量约2000ml；术后第二天尿液颜色清亮，尿量约2200ml。每日记录尿量，定期复查尿常规，术后第二天复查尿常规示：尿红细胞（±），尿白细胞（-），尿蛋白（-），感染指标正常。③体温监测：术后每4小时测量体温一次，术后第一天体温37.2℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），多饮水，术后第二天体温降至36.8℃，恢复正常。3.管道护理：①导尿管护理：妥善固定导尿管，避免扭曲、受压、脱落，保持导尿管通畅。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及导尿管近端2次，更换集尿袋1次。观察导尿管有无堵塞，如发现尿液浑浊、有沉淀物，及时遵医嘱给予膀胱冲洗。术后第三天患者病情平稳，遵医嘱拔除导尿管，拔除后指导患者多饮水，勤排尿，观察患者排尿情况，无排尿困难、尿潴留等现象。②静脉输液管护理：保持静脉输液管通畅，严格无菌操作，防止静脉炎发生。术后给予抗生素、止血药物、补液等治疗，确保药物按时按量输入，观察患者有无药物不良反应。4.饮食与活动指导：①饮食指导：术后6小时患者完全清醒，无恶心呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀粥等；术后第一天改为半流质饮食，如面条、馄饨等；术后第二天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，以增加尿量，冲洗尿路。②活动指导：术后6小时协助患者床上翻身，活动四肢；术后第一天协助患者下床站立、缓慢行走，避免剧烈活动；术后第二天患者可自主在病房内活动，但避免弯腰、负重等动作，防止双J管移位。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无肾功能损害、输尿管穿孔、出血加重等并发症。术后第二天复查血生化示：肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肾功能指标正常；复查泌尿系超声示：左侧肾盂积水消失，输尿管双J管位置正常。患者无剧烈腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，尿液颜色清亮，无血尿加重情况，未发生并发症。（四）出院前护理干预患者术后恢复良好，于2025年3月21日达到出院标准。出院前责任护士对患者及家属进行详细的出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，避免剧烈运动、弯腰、负重、长时间站立或久坐等，防止双J管移位或脱落。术后1个月内避免性生活及盆浴。②饮食指导：继续保持多饮水的习惯，每日饮水量2000-2500ml，饮食清淡易消化，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅，避免便秘时腹压增高导致双J管移位。③用药指导：遵医嘱口服头孢呋辛酯片0.25gbid，服用3天，预防感染。继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，定期监测血压变化。④管道护理：告知患者体内留置双J管的注意事项，如出现尿频、尿急、尿痛、腰部轻微胀痛或尿液偶尔呈淡红色等情况，属于双J管刺激所致，一般无需特殊处理，如症状明显加重及时就医。⑤复查指导：告知患者术后1个月务必返院拔除双J管，出院后每周复查尿常规一次，如有异常及时就诊。⑥联系x：告知患者科室联系电化，如有疑问或不适可随时联系。患者及家属认真倾听并提问，责任护士逐一解答，确保患者及家属掌握出院后相关注意事项。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：在患者入院时疼痛明显的情况下，及时遵医嘱给予解痉止痛药物，并动态评估疼痛评分，根据评分变化调整护理措施，使患者疼痛得到有效缓解，提高了患者的舒适度。同时采用分散注意力的方法，辅助缓解疼痛，体现了人性化护理的理念。2.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，遵医嘱及时给予抗生素治疗，鼓励患者多饮水，保持会阴部清洁干燥，密切监测感染指标变化，患者术后未发生感染，感染预防措施取得了良好的效果。3.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取针对性的心理护理措施，入院时安抚患者情绪，术前缓解患者焦虑，术后给予心理支持，使患者始终保持良好的心理状态，积极配合治疗和护理。4.健康教育个性化：根据患者的文化程度、理解能力及病情特点，采用通俗易懂的语言进行健康教育，发放健康教育手册，出院前详细指导出院后注意事项，并进行提问反馈，确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术前护理评估不够全面：在术前评估患者心理状态时，虽然发现患者存在焦虑情绪，但对患者焦虑的深层原因挖掘不够，如患者担心手术对肾功能的影响、术后恢复时间等，未能针对性地进行更深入的沟通和解释。2.术后管道护理细节有待加强：在导尿管护理过程中，虽然做到了定期消毒和更换集尿袋，但在观察导尿管刻度变化方面不够细致，未能及时发现导尿管轻微移位的情况，虽然未对患者造成不良影响，但仍需改进。3.健康宣教的深度和广度不足：在向患者及家属讲解输尿管支架断裂的原因时，对患者未能按时复诊这一重要因素强调不够，未能让患者深刻认识到按时复诊的重要性，不利于患者出院后养成按时复诊的习