前纵隔占位患者的麻醉管理要点（PASF 2025年）

1、摘要前纵隔占位(AnteriorMediastinalMass,AMM)患者的麻醉管理极具挑战性，因其罕见性，循证医学证据有限。本文综述了儿童AMM患者的麻醉管理新进展，并结合成人患者的相关要点进行阐述。2、引言前纵隔占位的麻醉管理存在较高风险，潜在的气道和心血管系统受压可导致严重并发症甚至死亡。传统观点主张清醒插管、吸入诱导、维持自主呼吸及避免使用肌松药。然而，近年来关于AMM患者全身麻醉期间气道与呼吸动力学的研究正在改变这一传统理念。同时，新的研究也为风险分层与术前规划提供了重要依据。本文基于现有证据，更新了AMM患者(尤其是儿科患者)的麻醉管理策略，并兼顾成人患者的特殊考量。3、相关解剖前纵隔(又称前血管前区)位于胸骨后方、膈肌上方、心包前方及壁层纵隔胸膜侧方，内含胸腺、淋巴结、脂肪组织及左头臂静脉(图1、2、3)。中纵隔(内脏区)包含气管、食管、心脏、升主动脉、主动脉弓、上腔静脉、肺动脉主干等。后纵隔(椎旁区)主要为软组织结构。图1.胸部侧位X线片显示前、中、后纵隔分区5、临床表现图2.胸部CT矢状位显示前、中、后纵隔图3.胸部CT轴位显示前(前血管区)、中(内脏区)、后(椎旁区)纵隔4、纵隔病变的发生率和类型前纵隔肿块(AMM)是纵隔内或穿过纵隔的结构的转移性病变，或者是起源于这些结构的原发性病变，约占胸部肿瘤的3%。其发病年龄呈双峰分布，在10岁以下儿童和60至70岁成人中发病率最高。在成人中，胸腺病变是最常见的前纵隔肿块，其次是囊肿和转移性癌。在儿童中，淋巴瘤是最常见的前纵隔肿块，其次是急性淋巴细胞白血病和生殖细胞肿瘤。前纵隔肿块(AMM)的临床表现取决于肿瘤的生长速度以及对邻近结构的压迫程度。症状包括胸闷、呼吸困难、体位性呼吸困难(包括端坐呼吸)、咳嗽、喘鸣、声音嘶哑、头晕、晕厥、心动过速、体位性低血压，以及面部、颈部、手臂和上胸部的肿胀。疾病特异性症状可能包括发热、夜间盗汗和体重减轻。6、相关检查在初步进行胸部X光检查后(图4),计算机断层扫描血管造影 (CTA)(图5和6)、经胸超声心动图以及肺功能测试有助于指导初步诊断、治疗计划和风险分层(表1)。特别是，肺活量测定有助于对成年患者进行风险分层，通过预测术后呼吸并发症来实现，依据是呼气峰值流速。由于儿童的合作性有限和/或病情紧急，肺活量测定在儿童中可能没有意义。表1:图4.胸片示前纵隔占位致纵隔增宽图5.13岁患儿胸部CT示右侧气管旁软组织肿块伴气管受压图6.17岁患者胸部CT示前纵隔占位致中央气道及大血管受压，肿瘤大小、位置、影像特征；起源结构；对邻动态气道受压情况(部分大占位患者难以耐受)经胸超声心动图常峰值气流速(PEF)--预测术后主要呼吸系统并发症醉期间交感张力下降、静脉张力降低、相对低血容量及正压通气(尤其气体陷闭时)均可加重循环障碍。心包积液会加剧上述不良影响。8、风险分层喘鸣、体位性呼吸困难、发绀、上腔静脉综合征(上半身水肿)儿童气管受压>50%(儿童软骨较软，更易塌陷)表2:肿块/胸险比例<0.2气道登压<50%·症状逐海出现，程星中度，无澜坐呼明脚块/放能比例0.2-05·无症找的上程静隙《SVC>或华测肺动肺《PA)受压症状产重。鱼性起病(<6个月),不能平卧·肺块/胸酸比例0.5气道受压>50%且有症状，本含并下气道阻亭/肺功能异常·上程静册综含征伴呼喽国津、王肺动肺受压政心包积液表3.儿童前纵隔占位围术期风险分层申危影像学证实气道或血管受压气管截面积减少>70%气管+支气管轻度联合受压纵隔占位比(肿瘤最大径/胸腔最大横径)≥0.56标准化肿瘤体积(STV)是近年提出的预测儿童全麻下呼吸衰竭风险的影像参数：STV=43π×(肿瘤高2×肿瘤宽2×肿瘤深2)/患者身高STV=34π×(2肿瘤高×2肿瘤宽×2肿瘤深)/患者身高9、麻醉管理要点建议由肿瘤科、放射科、外科、耳鼻喉科及麻醉科组成的多学科团队共同讨论患者的临床表现、风险分级、操作需求及围术期风险。1.操作选择与麻醉方式明确诊断常需肿瘤、淋巴结或骨髓活检。儿童可能需中心静脉置管以启动治疗。应优先考虑微创操作(如外周中心静脉导管、浅表淋巴结活检)。麻醉方案应个体化，考虑年龄、镇静耐受能力、风险等级、病情及操作类型。所有初始操作应在手术室进行，确保资源可及(经验丰富的团队、高级气道设备、血管通路工具、急救药物等)。2.镇静与区域麻醉对合作良好的低危患者，可行局部麻醉联合镇静(如咪达唑仑、氯胺酮、右美托咪定、瑞芬太尼+小剂量丙泊酚)。氯胺酮和右美托咪定可保留气道反射，瑞芬太尼易于滴定，适合此类患者。目标：维持自主呼吸，保持清醒状态。尽量避免全身麻醉，以防心肺并发症。若必须全麻，应与肿瘤科讨论是否先行诊断前激素治疗以缩小肿瘤体积，或推迟手术以降低肿瘤负荷。对极高危患者，强烈建议转诊至具备ECMO支持能建立下肢静脉通路(避免上腔静脉阻塞影响输液),必要时放置动脉导管。充分预充氧后，在半坐位或其他舒适体位下缓慢诱导，维持自主呼吸。避免使用肌松药。如需气管插管，应根据术前影像评估气道受压部位，考虑使用加强型气管导管。清醒插管为理想选择，但在儿童中实施困难。中危患者可在麻醉下谨慎插管(保持自主呼吸)。高危患者应在充分表面麻醉后，清醒或轻度镇静下插管。使用短效药物加深麻醉前，应评估患者能否耐受正压通气。传统观点认为应避免正压通气，以防气体陷闭导致循环崩溃。若必须正压通气，应采用低呼吸频率、延长呼气时间，防止气体陷闭(见表4)。术中可行纤维支气管镜检查，观察不同体位下的气道压迫情况，指导抢救性体位调整，并预测术后是否需要无创通气、气道支架或外部气道支撑。中高危儿童术后应转入ICU监护。成人若存在以下情况，也应于重症环境监测：拔管后气道狭窄>50%主支气气管受压气管软化麻醉前肺功能异常表4.中央型胸内气道梗阻患者气道与通气管理的新旧观念对比压通气)过延长呼气时间及体位代偿气道变窄吸气期气道扩张减弱；代偿能力下降吸气期气道口径无明显缩小；延长呼气时间的代偿机制仍存在麻醉下正压通气麻醉+肌松药+正压通气循环崩溃原因法通气气体陷闭、过度通气致碱中毒径回落至基线，需延长呼气时间以避免气体陷闭外变化(与单纯PPV相比)心脏及大血管10、并发症处理诱导期气道梗阻：多见于肿瘤生长迅速的年轻患者。拔管期或术后并发症：多见于肿瘤缓慢生长的老年患者。根据术前影像和症状调整体位。最大限度供氧，维持并支持自主呼吸(如CPAP)。若梗阻持续，可用气管导管、硬质支气管镜或气道支架物理支撑