术后脓胸的护理个案

术后脓胸的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，因“食管癌术后10天，发热伴胸痛3天”于2025年8月15日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期吸烟史40年（约20支/天，已戒烟5年），无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者于2025年8月5日在全麻下行“食管癌根治术（胸腹腔镜联合）”，术后给予禁食水、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗。术后第7天（8月12日）患者出现发热，体温最高达38.9℃，伴右侧胸痛，呈持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重，无呼吸困难、咯血等症状。当时查体：右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。急查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，C反应蛋白（CRP）126mg/L，降钙素原（PCT）2.3ng/ml。胸部X线片示：右侧胸腔中等量积液，伴胸膜增厚。遂于当日行右侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色浑浊液体约300ml，送检胸腔积液常规+生化：白细胞计数2800×10⁶/L，中性粒细胞92%，蛋白质45g/L，葡萄糖2.1mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）580U/L，符合脓胸诊断标准。为进一步系统治疗，转入我科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜轻度充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，右侧胸廓饱满，呼吸动度较左侧减弱，右侧肩胛线第7肋间可见胸腔闭式引流管一根，固定良好，引流通畅，引流液为黄绿色脓性液体，无异味，当日已引流约200ml。右侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；左侧胸部叩诊清音，呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（8月15日）：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比90.5%，淋巴细胞百分比7.2%，血红蛋白115g/L，血小板计数320×10⁹/L；CRP142mg/L；PCT3.1ng/ml；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.6mmol/L。胸腔积液培养+药敏（8月13日）：检出金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。2.影像学检查：胸部CT（8月15日）：右侧胸腔可见大量液性密度影，内可见气液平面，胸膜增厚明显，*局部可见钙化灶，右肺下叶受压膨胀不全，左肺未见明显异常密度影，纵隔居中，心影大小形态正常。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg，BE-1.2mmol/L。（五）心理社会评估患者因术后出现并发症，担心病情预后及治疗费用，情绪焦虑，夜间睡眠差，常独自叹息。家属对疾病认知不足，存在一定的紧张情绪，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济条件一般，医保类型为城镇职工医保，对治疗费用有一定顾虑。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与胸腔感染、脓胸形成有关。2.疼痛与胸膜刺激、胸腔引流管置入有关。3.气体交换受损与肺组织受压、呼吸功能受限有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染消耗、摄入不足有关。5.焦虑与病情复杂、担心预后及治疗费用有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。7.知识缺乏与对术后脓胸的疾病知识、治疗护理措施不了解有关。（二）护理目标1.生理维度：患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状缓解；胸痛评分降至3分以下（NRS评分法）；血氧饱和度维持在95%以上，呼吸平稳，气促症状改善；营养状况逐步改善，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上；皮肤完整无破损。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-8小时。3.社会功能维度：患者及家属掌握术后脓胸的相关知识及自我护理技能，能积极配合治疗护理，出院后能正确进行家庭护理。（三）护理重点与优先级1.首要护理重点：控制感染、维持有效呼吸功能，优先处理体温过高、气体交换受损问题，防止感染扩散及呼吸衰竭的发生。2.次要护理重点：缓解疼痛、改善营养状况、心理护理，提高患者舒适度及治疗依从性。3.长期护理重点：预防皮肤破损、加强健康宣教，促进患者康复及自我护理能力的提升。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预1.病情监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，记录体温变化趋势。同时监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及意识状态，观察有无寒战、皮疹等伴随症状。每日复查血常规、CRP、PCT等炎症指标，动态评估感染控制情况。2.降温措施：当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免擦拭心前区、腹部及足底。物理降温效果不佳时，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服（必要时每6-8小时一次），用药后30分钟测量体温，观察降温效果及有无出汗过多导致虚脱等不良反应。3.抗感染护理：严格遵医嘱给予万古霉素0.5g静脉滴注，每6小时一次，滴注时间不少于1小时，防止药物不良反应。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、血压下降等过敏反应，以及有无耳鸣、听力下降等肾毒性、耳毒性表现。同时保持胸腔闭式引流管通畅，确保脓液充分引流，每日更换引流瓶及引流管周围敷料，严格执行无菌操作，防止逆行感染。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录，发现引流液异常（如突然增多或减少、颜色改变、出现异味等）及时报告医生。4.基础护理：保持病室环境整洁，空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量达2000-3000ml（心肾功能允许情况下），以补充水分，促进毒素排出。及时更换汗湿的衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥，防止受凉。经过上述护理干预，患者入院后第3天体温降至37.1℃，复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，CRP65mg/L，PCT0.8ng/ml，感染症状得到有效控制。（二）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估患者疼痛程度3-4次，疼痛剧烈时随时评估，记录疼痛评分、性质、部位、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为6分，表现为右侧胸部持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重。2.药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每8小时一次，或口服氨酚羟考酮片5mg，每6小时一次。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，根据疼痛评分调整用药剂量。同时观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕、便秘等，出现便秘时给予乳果糖口服液15ml口服，每日两次，促进排便。3.非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或患侧卧位，减少胸廓活动，减轻疼痛。教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法，咳嗽时用手按压患侧胸部，降低胸廓活动度，缓解疼痛。给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，通过冷刺激抑制神经末梢，减轻疼痛。同时加强心理疏导，与患者聊天分散其注意力，缓解疼痛感受。4.胸腔引流管护理：检查胸腔引流管固定是否牢固，避免引流管牵拉、扭曲导致疼痛加重。调整引流管的位置，使其处于舒适状态，避免压迫*局部皮肤或组织。每日观察引流管口周围有无红肿、疼痛加剧等感染迹象，及时更换敷料。通过护理干预，患者入院后第2天疼痛评分降至3分，第4天降至2分，胸痛症状明显缓解，能配合进行深呼吸及有效咳嗽。（三）气体交换受损的护理干预1.呼吸监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，每2小时监测血氧饱和度一次，必要时行血气分析检查，评估气体交换情况。入院时患者呼吸22次/分，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析示PaO₂82mmHg，PaCO₂45mmHg。2.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持SpO₂在95%以上。当SpO₂低于93%时，适当增加氧流量至4-5L/min；当SpO₂稳定在95%以上时，维持氧流量3L/min。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻黏膜干燥受损。3.促进有效通气：指导患者进行腹式呼吸训练，每分钟8-10次，每次10-15分钟，每日3-4次，以增加肺活量，改善肺通气功能。鼓励患者进行有效咳嗽排痰，协助患者翻身、拍背（从下往上、从外向内），每2小时一次，促进痰液排出，防止肺部感染及肺不张。对于痰液黏稠难以咳出者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+盐酸氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，便于咳出。4.胸腔引流管护理：确保胸腔闭式引流管通畅，定时挤压引流管（由近心端向远心端挤压），防止引流管堵塞。观察引流瓶内水柱波动情况，正常波动范围为4-6-H₂O，若水柱波动消失或异常，及时查找原因并处理。每日记录引流液量，当引流液量逐渐减少（每日少于50ml），复查胸部CT示胸腔积液明显减少，肺组织复张良好时，遵医嘱考虑拔除胸腔引流管。经过护理干预，患者入院后第5天呼吸频率降至18次/分，SpO₂维持在96-98%（鼻导管吸氧3L/min），复查血气分析：pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂42mmHg，气体交换功能明显改善。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：每日评估患者的饮食情况、体重变化，监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。入院时患者白蛋白32g/L，血红蛋白115g/L，体重62kg（身高170-，BMI21.4kg/m²），存在轻度营养不良。2.饮食指导：根据患者病情及消化功能，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。术后早期（入院时）患者胃肠功能已恢复，可给予流质饮食，如米汤、鱼汤、牛奶等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、面条、蛋羹等），再到软食。每日少食多餐，5-6餐/日，每餐量适中，避免过饱增加胃肠负担。鼓励患者多进食富含优质蛋白质的食物，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、豆制品等，每日蛋白质摄入量达1.5-2.0g/kg；多进食新鲜蔬菜水果，补充维生素及膳食纤维，促进肠蠕动，防止便秘。3.营养支持：对于饮食摄入不足者，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml口服或鼻饲，每日1-2次，补充营养。必要时给予静脉营养支持，如复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次；脂肪乳注射液250ml静脉滴注，每日一次，改善营养状况。输液过程中密切观察有无输液反应及胃肠道不适症状。4.监测与调整：每周测量体重一次，每周复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据营养状况调整饮食及营养支持方案。患者入院后第7天复查白蛋白升至36g/L，血红蛋白120g/L，体重63kg，营养状况得到改善。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：每日与患者沟通交流，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时患者SAS评分为65分，存在中度焦虑。2.沟通与支持：主动向患者及家属介绍术后脓胸的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，消除患者及家属的认知误区。耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予情感支持和安慰，鼓励患者表达内心感受，增强其战胜疾病的信心。3.信息提供：及时向患者反馈病情变化及检查结果，当病情好转时给予肯定和鼓励，增强患者的治疗信心。告知患者治疗费用的报销政策，减轻其经济顾虑。4.睡眠护理：创造安静舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和、温度适宜，减少夜间不必要的操作和干扰。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，可给予温水泡脚、听轻音乐等方式促进睡眠。对于睡眠差者，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每晚一次，改善睡眠质量。经过护理干预，患者入院后第6天SAS评分为45分，焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，夜间睡眠时间达7-8小时。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突部位，观察皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等情况。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突部位放置气垫圈或减压垫，减轻*局部皮肤压力。指导患者进行主动或被动肢体活动，促进血液循环。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是出汗较多的部位。更换宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦皮肤。对于大小便失禁的患者（本例患者无此情况），及时清洁皮肤，更换尿布，防止尿液、粪便刺激皮肤。4.营养支持：加强营养摄入，改善患者营养状况，增强皮肤的抵抗力，预防皮肤破损。在整个护理过程中，患者皮肤完整无破损，未发生压疮。（七）知识缺乏的护理干预1.健康宣教计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式进行宣教。2.疾病知识宣教：向患者及家属讲解术后脓胸的发生原因、临床表现、治疗方法及预后，告知患者及时治疗的重要性，提高其对疾病的认知。3.治疗护理措施宣教：讲解胸腔闭式引流管的目的、护理要点及注意事项，如保持引流管通畅、避免牵拉扭曲、观察引流液变化等；告知患者抗生素的使用方法、疗程及不良反应，强调遵医嘱用药的重要性；指导患者正确进行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸训练等，促进肺功能恢复。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；加强营养，合理饮食，避免辛辣刺激性食物；注意保暖，预防呼吸道感染；遵医嘱按时服药，定期复查血常规、胸部CT等检查；若出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，及时就医。通过健康宣教，患者及家属能正确说出术后脓胸的相关知识及自我护理技能，治疗护理依从性良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情复杂，涉及胸外科、呼吸科、感染科等多个学科，护理过程中积极与医生、营养师、药师等沟通协作，制定个性化的治疗护理方案，确保患者得到全面、系统的护理。例如，与营养师共同制定营养支持计划，根据患者营养状况调整饮食及营养制剂的使用；与药师沟通万古霉素的用药注意事项，密切观察药物不良反应，保证用药安全。2.精细化病情监测：建立详细的病情监测记录单，对患者的体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、引流液情况、实验室检查指标等进行动态监测和记录，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供依据。例如，通过密切监测体温及炎症指标，及时发现感染控制不佳的情况，协助医生调整抗生素的使用，有效控制了感染。3.个性化护理干预：根据患者的具体情况，制定个性化的护理干预措施。例如，针对患者的焦虑情绪，采用心理评估、沟通支持、信息提供等多种方法进行干预；针对患者的疼痛情况，结合药物止痛和非药物止痛措施，有效缓解了疼痛症状。（二）护理不足1.早期病情观察的敏感性有待提高：患者术后第7天出现发热、胸痛症状时，最初仅考虑为术后吸收热，未及时行胸部影像学检查及胸腔积液穿刺检查，导致脓胸诊断略有延迟。在今后的护理工作中，应提高对术后并发症的警惕性，对于术后出现发热、胸痛、呼吸困难等症状的患者，应及时建议医生进行相关检查，尽早明确诊断，及时治疗。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对患者出院后的长期自我护理指导不够详细，如具体的体育