2013.1新一轮医院评审实践与启示

新一轮医院评审实践与启示2013.1伍伟锋，医学博士、教授、博士生导师学术背景中华医学会心血管病学分会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、广西心血管分会主任委员国家临床重点专科—心内科学科带头人，卫生部先心病介入诊疗培训基地负责人，卫生部先心病介入诊疗培训导师，先后在区内外十多家医院推广先心病介入治疗技术广西“新世纪十百千人才工程”第二层次人选、“广西青年科技奖获得者”主持国家自然科学基金项目4项，获国家级教学成果二等奖1项、省部级科技进步奖6项。发表包括SCI收录、中华系列等论文100多篇

医院管理背景副院长、广西病案质控中心主任、广西医科大学医院管理教研室兼职教授国家级培训的医院评审专家管理学术代表作：

1.《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》（2010）副主编

2.临床路径管理的实践与思考。中国医药指南，2011，8：32-333.医疗纠纷防范与院内处理机制成效。中国医院法制，2010，4：32-33汇报内容新一轮医院评审思考新一轮医院评审方法医院评审的策略医院评审准备过程工作要点医院现场评审准备与安排一、新一轮医院评审思考卫生部医管司宏观管理医院评审卫生部（医管司）评审工作文件《医院评审暂行办法》、《医院评审专家库管理办法（试行）》、医院评审标准及实施细则等相关文件《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》《卫生部医院评审评价工作文件汇编》三级综合医院评审标准实施细则(2011版)三级综合医院评审标准实施指南(2011版)思考1—新一轮医院评审怎样定位？思考2—新一轮评审有什么改变？强调由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换由过去强调医院人财物等硬件条件达标向对医院内涵建设的评价思考3—评审目标是什么？促进医院实现“三个转变”发展方式—由规模扩张型转向质量效益型管理模式---从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向---医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平同时实现“三个提高”提高效率---通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效提高质量---以临床路径管理为抓手加强医院质量管理提高待遇---通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性思考4—评审有什么意义？医院评审促进政府对医院实施宏观管理和分类指导，构建全国医疗服务体系，优化公立医院布局结构医院评审是落实公立医院改革政策措施的重要手段医院评审是加强医院管理和医疗服务监管的一项基本制度医院评审是促进医院建立健全院内医疗质量保障体系思考5—评审过程怎么样？遵循PDCA循环原理分成C、B、A三个层次来体现逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续发展PDCA标准中条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行P、D、C、AP、D、CP、DP二、新一轮医院评审指标体系及方法1、评审指标体系2011.4:《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）2011.11:《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》(卫办医管发〔2011〕148号)

根据本地情况，如需对标准进行调整的，应当遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，调整后的标准应当报我部核准后，方可发布使用自治区卫生厅关于公布《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》广西修订和增补条款的通知（桂卫医〔2012〕78号）修订条款将第五章“护理管理与质量持续改进”第五节“特殊护理单元质量管理与监测”的指标5.5.2.1“建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求”和指标5.5.2.2“实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制，符合规范要求”从“基本标准”调整为“核心条款”增补条款增补三项内容，分别为：“基本药物的使用与管理”、“性病艾滋病诊疗管理”和“结核病诊疗管理”。其中，艾滋病防治药品的管理和结核病诊疗管理为“可选项目”2、医院评审标准评价方法《医院评审暂行办法》第二十四条

医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。附件2医院基本标准（1）追踪检查、集中检查

（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）

（2）文档检查质量改进和病人安全的书面计划/方案、监控指标医院本年度与上年度工作计划工作制度、操作规程、诊疗规范等书面文档实际病人在医院接受的现行服务项目当日手术操作安排表医院建筑分布图医疗文书（病历）记录表样本（6）个案追踪住院患者追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程特定病种特定疾病诊疗服务是由一项综合性，多学科的诊疗方案组成，其实施过程体现医院诊疗服务管理保持协调与连贯性的能力，是医院技术服务综合能力的体现，是医院质量与安全可信程度的重要标志之一（7）管理系统追踪医院感染管理确定医院在感染管理工作中的优势项目（领域）或亮点发现医院在感染管理中存在的薄弱环节，并确定其感染暴发风险及其对医疗质量和医疗安全的影响提出今后的改进措施与建议药事和药物临床应用医院将卫生部2011年抗菌药临床应用专项整治指标的要求纳入医院药事管理与药物治疗的重点工作医院在药事和药物临床应用管理中的优势项目（领域）或亮点医院在临床治疗、预防用药的全过程中存在的薄弱环节，并确定其对医疗质量和医疗安全的影响（8）质量监控指标信息提供时限第四章：首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）第七章：首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据质量信息提供方式（一）超接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据（二）调取由第三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统”的病种质量数据（9）医院社会评价病人满意度测评、院外同行专家测评定期收集院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库开展第三方社会调查与评价目前常用现场评审方法有5种：资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核见附件2三、医院评审的策略第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价1、整体看636条款条款间有重叠有底线：核心条款有自我调整空间有传统要求有新的方向2、有所为有所不为636×10%=63.63、底线不能突破核心条款48条100%4、有新要求对口支援、预约诊疗、节假日门诊抗菌药物、临床路径、优质护理急诊绿色通道、多科联合会诊新病案首页单病种质量、重点手术、重点病种5、条款落实有弹性A与B之间有可模糊空间7、重视第七章要求第七章是第一至六章的落实结果体现要建立相关的数据库、要前后对比分析、提出持续改进措施附件3第七章四、医院评审准备过程工作要点1、医院各级管理层要重视大力宣传评审理念准确传递评审工作部署信息确立评审管理部门配备有能力人员管理、技术咨询、信息整合等开展多种形式培训，提高信息呈报准确性关注任务进度和问题解决情况2、准确理解评审相关的法律法规（1）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据法《传染病防治法》、《执业医师法》、《输血法》、《侵权责任法》、《药品管理法》条例医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例（2）法律法规是制定各项制定、管理流程、监测指标的基本依据处方管理办法（试行）医院感染管理办法医院投诉管理办法（试行）大型医用设备配置与使用管理办法麻醉药品管理办法医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行）3、组建精锐的评审专家团队评审员准确掌握、严格依从、有效执行评审标准，避免主观性和随意性是决定评审工作质量和顺利实施的关键专家遴选基本要素标准解读能力——处理评审中出现问题信息快速整合能力——准确梳理出问题间逻辑关系团队合作精神——工作协作、问题共识、困难解决严格依从评审标准——搁置专业上争议计算机使用能力——评审报告快速形成等4、指标体系分解、分工落实职能部门是核心636款标准分别由相应职能部门责任包干，落实到相应一线科室医院办公室：47医务部：399护理部：95教务部：12科研部：9人事科：28设备科：70感控科：46后勤办公室：44计算机中心：30医德医风办公室：22财务办公室：22保卫科：20病案信息科：19预防保健科：11门诊办公室：13审计科：4医保科：4工会：1纪委：1分解指标，人人负责《三级综合医院评审标准实施细则》636款指标全院各部门、各科室分解，以职能部门为核心，全面开展评审标准落实5、构建医护质量、安全及服务管理体系管理体系应有：制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进责任部门、责任人、协作协调机制医疗质量监控体系、医疗投诉纠纷管理体系、不良事件管理体系等医护质量、安全及服务管理体系完善规范科室管理台账更新医疗质量监控体系各学科《诊疗常规》编撰工作整理和修订全院各类知情同意书全院推进临床路径管理医院质量与安全相关体系建设规范临床(医技)科室台账记录本一线科室三定定评审联络人定材料记录本及记录模式定期质控的病种1).抗菌药物管理2).特殊药品管理3).危急值管理4).住院时间超过30天患者管理5).医疗技术、手术分级管理6).非计划再次手术管理7).患者安全管理8).医疗设备管理9).不良事件上报制度10).多学科联合诊疗制度11).麻醉管理12).疼痛治疗管理13).精神疾病管理14).康复治疗效果评估15).重症医学科管理16).投诉纠纷统一管理医院质量与安全相关体系建设6、成立新管理部门，完善医院管理体系医院质量管理办、纠纷投诉办、外联部7、医院硬件建设以电子病历为核心的医院信息化建设电子病历、电子医嘱、门诊处方为核心的门诊信息化药剂科：包药机集中配口服药；静脉输液配置中心住院服务中心建设8、建立培训体系培训医院评审标准培训各种管理体系培训医院管理工具各种预案培训、演练管理工具培训五、医院现场评审准备与安排上交卫生厅评审材料：医院评审申请书、医院自评报告、医院评审汇报材料医院评审申请书准确理解、填写规范、数据真实医院自评报告：对照636+8款标准按A、B、C、D等级进行自评自评客观、准确说明、描述亮点医院评审汇报材料突出评审目的、历程、举措、评建效果医疗机构代码：□□□□□□□□□医院