DB12∕T 892-2019 老年人能力评估

老年人能力评估2019-08-15实施2019-08-15实施天津市市场监督管理委员会发布I II III1范围 12术语与定义 1 14评估结果 15评估实施 3附录A(规范性附录)老年人能力评估基本信息表 4附录B(规范性附录)老年人能力评估表 6附录C(规范性附录)老年人能力评估报告 9 本标准依据GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由天津市民政局提出并归口。本标准起草单位：天津市河东区明泽养老服务评估中心、天津市民政局、中南大学、河东区民政局、北京有心科技有限公司。本标准主要起草人：丁俊全、孙兆元、冯辉、夏梦涵、胡恒瑜、张孟喜、杨云霞、唐四元、虞仁和、于芳、王进。1能力ability修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本2.33.1一级指标共3个，二级指标共18个，具体指标见表1。日常生活自理能力视听与沟通能力视力、听力、沟通交流能力(3)认知能力定向力、记忆力、常识、计算、识记(5)3.2老年人基本信息见附录A,各项指标的评分标准见附录B.2分级分级名称0能力完好总分为100分1总分为65~95分2中度依赖总分为45～60分3总分为≤40分4.1.2视听与沟通能力是通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。分级分级名称0能力完好总分为13~18分1轻度受损总分为7～12分2中度受损总分为3~6分3重度受损总分为0～2分4.1.3认知能力是通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表4。分级0能力完好总分为31~32.5分1轻度异常期总分为22～30.5分2中度异常期总分10.5~21.5分3重度异常期总分≤10分注：当认知功能评定为重度异常期时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科日常生活自理能力口能力完好0分□轻度失能6.9分□中度失能13.7分□重度失能20.6分视听与沟通能力口能力完好0分□轻度受损0分□中度受损3.4分□重度受损5.2分认知能力□中度异常期2.8分□重度异常期4.3分34.2.2将3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据见表6,得到老年人最终能力等级能力等级评分0能力完好12.1～10分2中度失能10.1～20分3等级变更依据经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级5评估实施5.1评估环境评估环境应安全、安静、光线明亮，空气清新、温度适宜，适应评估的需要。5.2评估员5.2.2评估员上岗前应参加专业培训，培训合格后持证上岗。5.3.1每次评估由2名及以上评估员进行，同时应有至少1名被评估者家属或照护人员在场协助。5.3.2评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录A填写《老年人能力评估基本信息表》。5.3.3评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按附录B《老年人能力评估表》进行逐项评估，填写5.3.4评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，得到老年人最终的能力等级结果，并按附录C完成《老年人能力评估报告》。4(规范性附录)老年人能力评估基本信息表评估基本信息见表A.1。表A.1评估基本信息表(省直辖市号)-(市号)-(区县)-(街镇号)-评估原因1接受服务前初评3状况变化后的即时评估本次评估日期□□□口年□□月□□日被评估者的基本信息见表A.2。表A.2被评估者的基本信息表姓名(照片)性别出生年月□□口年□□月□□日身份证号码社保卡号民族1汉族2少数民族(请具体说明)□籍贯文化程度1与配偶或子女同住2与亲戚朋友同住3与非亲属关系的人同住4独自居住5入住养老机构□收入来源1退休金/养老金2子女补贴3个人储蓄4亲友资助5其他补贴□/□/□/□1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保4疾病救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他：□1无子女2有子女□1本人2代理人3本人与代理人口5代理人信息见表A.3。表A.3代理人信息表代理人姓名与老人的关系注：若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息6(规范性附录)表B.1日常生活自理能力评估表(主要参数)进食：咽等过程。□分10分，可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5分，需部分帮助(进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具)0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助修饰：□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助穿衣：□分10分，可独立完成0分，需极大帮助或完全依赖他人大便控制□分10分，可控制大便0分，完全失控小便控制□分10分，可控制小便0分，完全失控，或留置导尿管如厕：□分10分，可独立完成5分，需部分帮助(需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)0分，需极大帮助或完全依赖他人口分15分，可独立完成10分，需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5分，需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)70分，完全依赖他人□分15分，可独立在平地上行走45m程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具)程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动)0分，完全依赖他人□分10分，可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)5分，需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等)0分，需极大帮助或完全依赖他人口分上述10个项目得分之和1级轻度受损：总分为65-95分3级重度受损：总分为≤40分视听与沟通能力评估见表B.2。表B.2视听与沟通能力评估表(主要参数)视力□分12分，视力正常，能看清书报上的普通印刷字体0分，丧失视力听力□分的环境中才能听到时所说的话听起来像喃喃自语0分，丧失听力沟通能力力□分2分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但1分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达8口分0级能力完好：总分为13～18分1级轻度受损：总分为7～12分2级中度受损：总分为3～6分3级重度受损：总分为0～2分认知能力评估见表B.3。表B.3认知能力评估表(主要参数)定向力口分1.今天是哪年哪月?(或者星期几?)03□分2.这是什么地方?0记忆力口分3.您多大岁数了?(+3年正确)02口分4.最近发生的事情(需要事先询问周围人)0□分5.你是在什么地方出生的?02□分6.中华人民共和国(新中国)何时成立的?0常识□分7.一年有几个月?(或一小时有多少分钟?)0□分8.国家现任主席(或总理)是谁?03□分9.计算：100-7=?再减7=?(答对一个给2分)024口分10.倒背数字：6-8-23-5-2-9(答对一个给2分)024□分评分：回忆完全正确3.5分□分上述11个项目得分之和1级轻度异常期：总分为30.5～22分9(规范性附录)老年人能力评估报告老年人能力评估报告见表C.1。表C.1老年人能力评估报告一级指标分级与分值(主要参数)C.1.1日常生活自理能力口分口能力完好0分□轻度失能6.9分□中度失能13.7分口重度失能20.6分C.1.2视听与沟通能力□分□能力完好0分□轻度受损0分口中度受损3.4分口重度受损5.2分C.1.3认知能力分级□分口能力完好0分□轻度异常期0分口中度异常期2.8分口重度异常期4.3分分值相加)老年人能力等级初步□级0级能力完好10.1~20分相关疾病(背景参数)等级变更依据1经医疗机构诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级结果0级能力完好1级轻度失能2级中度失能3级重度失能□级评估员签名、