护理疑难病例讨论记录模板

护理疑难病例讨论记录科室：脑病科床号：2025住院号：2506307患者姓名：代用名性别：女年龄：71诊断：丹毒入院诊断：1.下肢皮肤感染2.Ⅱ型糖尿病3.高血压4.脑梗死后遗症中医诊断：丹毒补充诊断：脑出血讨论日期：2025-4-29讨论地点：脑病科示教室主持人：代用名记录人：代用名参加人员代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名、代用名病情摘要：患者2天前出现左足疼痛，呈持续性，难忍，伴红肿，于2025年3月10日拟“丹毒、糖尿病、高血压”收治于外一科，入院时患者神志清，面色一般，形态自如，诉左足疼痛不适，疼痛评分2分，伴红肿肿胀，皮温高，无溃烂，左足活动受限，站立不能。胃纳一般，夜寐安，二便调。入院后查头颅CT示右侧额叶条索状高密度影，考虑出血可能，请结合临床，随诊复查。右侧半卵圆中心低密度灶，考虑梗塞灶、左侧脑室旁、胼胝体压部多发梗塞灶考虑。2025年3月13日13:04:急查头颅MR：右侧半卵圆中心、左侧脑室旁、胼胝体膝部多发急性梗塞灶，右侧额叶脑沟条索状高信号，考虑出血。3-14予脑病科会诊，会诊后予我科一步治疗。入科时，患者神志清，言语尚流利，四肢肌力均有减退，左侧为著，不能独自行走，右侧肢体肌力5-，左侧肢体肌力4级，左侧肌张力增高，右侧肌张力正常。转科后予减轻脑水肿，改善脑代谢，清除自由基等治疗。2025年3-15日餐后血糖在22.4-29.4mmol/L，予增加胰岛素来控制血糖治疗。2025年3月16日10:03出现双眼凝视，口吐白沫，呼之不应，汗出较多，测血糖为：high，与2025年3月16日10:03开始抢救，于心电监护，吸痰，一级护理，告病危。当时双侧瞳孔不等大，左侧3mm,右侧2.5mm,血氧饱和度为82-85%，心率120-140，血压148/89,10:05分左右，无自主心跳，立即予心肺复苏，肾上腺、多巴胺静推，并请麻醉科气管插管，ICU,内科二线会诊。抢救15分钟左右，恢复自主心跳，血氧维持在正常范围（10升/分），在多巴胺、去甲肾上腺素维持下血压58-68/30-48水平。家属放弃ICU进一步高级生命支持，于12：23分自动出院。体格检查：。T：37.4，P：90次/分，R：19次/分，BP：147/85mmHg，患者神志清，面色一般，形态自如，无特殊病容，皮肤黏膜色泽正常，无水肿，无皮症、皮下出血，全身浅表淋巴结肿大。心率90次/分，心律齐，肺部呼吸音清。腹部外形平坦，无压跳痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性。双下肢不肿，病理征阴性。Baarthel评分45；BRADEN总分14；成人跌倒风险评估得分12；血栓总分3；VTE：中风险。实验室指标：2025-3-1108:07尿液常规：葡糖糖：1+mmol/L。2025-3-1109:23血液常规：血小板比容0.28%。2025-03-11生化系列（常规+辅助）：白蛋白：35.6g/L，白蛋白/球蛋白：1.06，r-谷酰胺基转移酶：255U/L，碱性磷酸酶1735U/L，亮氨酸肽酶：87U/L，尿素：390umol/L,肾小球滤过滤（eGFR）：89.1ml/min，葡糖糖：12.6mmol/L，果糖：2.78mmol/L，高密度脂蛋白0.89mmol/L，脂蛋白（a）：823.0mg/L，前蛋白167.4mg/L。粪便常规：隐血：阳性。2025-3-16血气分析（急）：PH值7.24，二氧化碳分压31mmHg,氧分压：29331mmHg,全血乳酸12.5mmol/L，全血葡糖糖33.4mmol/L。既往史：既往体质可，否认结核史、疟疾史、肝炎史，否认“心脑血管、肺、肝、肾、内分泌”等脏器重大疾病史，“手术”史：21年前当地医院做“子宫肌瘤切除术”，术后恢复可。4年前我院行“大隐静脉高位结扎+激光闭合术”。否认输血史，外伤史，否认中毒史预防接种史、新冠疫苗接种及否认食物、药物及其他过敏史。目前存在的主要护理问题：有窒息的危险：与癫痫发作时意识丧失、喉头痉挛、口腔和支气管分泌物增多有关气体交换受损：与癫痫持续状态、喉头痉挛致呼吸困难或误吸有关脑疝：与脑出血、脑水肿有关潜在并发症：上消化道出血意识障碍：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关已采取的护理措施：有窒息的危险：1.保持呼吸道通畅，应取头低侧卧位或者平卧头侧位，下颌稍松前；松开衣带、衣扣、和裤带；取下活动义齿，及时清除口腔分泌物；立即放置压舌板，必要时用舌钳讲舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸通畅。癫痫持续状态时插鼻饲管，防止误吸，必要时床边备好吸引器和气管切开包2.病情监测：严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，注意发展过程有无心率增快，血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁；观察发作的类型，记录发作持续时间与频率；观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。气体交换受损：1.保持呼吸道通畅，给氧：给予低流量的持续吸氧，必要时行气管插管或者面罩给氧⒉减少氧耗注意休息，避免疲劳3.促进呼吸功能①体位:取半卧或患侧卧位，利于膈肌下降②呼吸锻炼:指导腹式呼吸③病情观察:注意观察病人呼吸困难的程度。4监测血氧饱和度或动脉血气分析。5.予支气管扩张治疗。脑疝：1.评估有无脑疝的先兆表现，观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，立即汇报医生。2.配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻腔分泌物；迅速输氧。建立静脉通路，遵医嘱脱水、降颅压药物，备好气管气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。潜在并发症：上消化道出血：1.注意观察病人有无呃逆，上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。如果病人出现呕吐或从胃管抽出咖啡色液体，解柏油样便，同时伴有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷等应考虑上消化道出血和休克，要立即报告医生。2.心理护理：告知病人和家属上消化道出血是急性脑血管病的并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起急性溃疡，应安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适的环境，保证病人休息。3.饮食护理：遵医嘱予禁食或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食，注意少量多餐和温度适宜，防止损伤胃粘膜。4.用药护理：遵医嘱与保护胃粘膜和止血的药物。意识障碍：1.日常生活护理：卧气垫床，保持床单位平整干燥，定时翻身拍背，做好防压力性损伤和基础护理，慎用热水袋，防止烫伤2.饮食护理：遵医嘱与鼻饲流质，给予高维生素、高热量、补充足够的水分，鼻饲前后抬高床头防止食物反流3.保持呼吸道通畅，取平卧头侧位或者侧卧位，开放气道，取下活动义齿，及时清除口腔分泌物，必要时吸痰，防止舌根后坠、误吸、窒息等。4.病情监测：严密观察生命体征及瞳孔、意识的变化，准确记录出入量，预防消化道出血和脑出血。查房需要解决的护理问题：1、该患者高龄，基础疾病比较多，血糖高，如何控制好血糖，预防糖尿病并发症？2、患者目前四肢肌力减退，不能独自行走，如何加强患者肢体功能康复锻炼，提高患者生活质量?3、患者突发脑疝，我们在急救时如何站位，以保证抢救有序开展？4、患者年事已高，基础疾病多，营养不良，需静脉输液以调节水电解质失衡及补充能量，输液治疗中要如何预防心衰发生？？5、患者平素饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，气血不畅，不通则痛，目前我们可采取哪些中医外治法来有效协助患者改善症状，提高舒适度？讨论内容：内分泌科护士长：该患者高龄，基础疾病比较多，血糖高，如何控制好血糖，预防糖尿病并发症？内分泌专科护士：1.增加对疾病的认识，采取多种方法，指导病人及家属对疾病的认识，如讲解，放电视，发放宣传资料，使病人及家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与诊治方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观的态度配合治疗。2.掌握自我监测的方法包括①指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，乳血糖仪、血压、体重指数②了解糖尿病的控制目标。3.提高自我护理能力①向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药方法和时间，教会观察药物疗效及不良反应。②强调饮食治疗与运动疗法的重要性，并指导病人掌握具体实施及调整的原则与方法。生活规律，戒烟酒，注意个人卫生。③心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力。强调糖尿病的可防可治性，解除病人及家属的思想负担，树立起与糖尿病斗争的信心。④病人及家属应熟悉糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。⑤指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识[1]。神经内科护士长：患者目前四肢肌力减退，长期卧床，如何预防深静脉血水，提高患者生活质量?神经内科专科护士：患者需长期卧床、不能自主翻身，易引发下肢血流障碍，导致静脉血栓栓塞症,包括深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonaryembolism,PE)的形成,是住院患者常见的并发症之一,也是医院内非预期死亡的重要因素之。其中46%--60%的肺栓塞源于下肢DVT[2],为了防止栓子脱落造成肺栓塞,给予有效干预对预防DVT发生有重要意义。DVT急性期患者在常规抗凝的基础上建议严格卧床休息。对肢体皮肤的温度、双下肢肿胀、疼痛、肢端动脉搏动、颜色以及触觉等体征进行严密观察,询问患者感受，准确记录。指导患者不宜过早下床,且日常做好防寒保暖工作,保证患者患肢温度适宜。绝对卧床,将肢体抬高,帮助静脉回流,使静脉腔压力降低。护士每班对患者双下肢交班，左下肢穿弹力袜，穿弹力袜至少18h/d。指导患者积极进行肢体功能锻炼,每天进行抬高肢体练习及肌肉关节锻炼，将肢体抬高至高于心脏水平25°,指导患者家属给患者肢体进行按摩,改善静脉回流。加强下肢功能锻炼，针对患者制定活动计划，如双足踝泵运动等。患者取平卧位或床上坐位，充分放松大腿，进行踝关节屈伸运动，持续收缩肌肉，具体运动方法:尽量向上勾起脚尖，使脚尖朝向自己，维持10s，将脚尖向下最大限度地绷紧，维持10s;随后再次向上勾起脚尖，使脚尖朝向自己，维持10s，将脚尖向下最大限度地绷紧，维持10s，循环重复练习。在可耐受的情况下逐渐增加踝关节外翻、内翻、背伸等练习，每次练习5min，每天5--6次。于入院后开始干预，同时告知患者及家属如突发胸闷、气促、胸痛、呼吸困难等及时呼叫医生、护士，预防肺栓塞。中医专科护士：是的，该患者由于长期卧床，身体局部长时间受压，血运不畅，且患者正气不足，易感湿邪，目前我们已采用了六一散中药涂擦，以收敛利湿，预防压力性损伤。但在使用六一散需注意避开破损处的皮肤。ICU护士长:患者突发脑疝，我们在急救时如何站位，以保证抢救有序开展？ICU专科护士：夜间三人组：分为“头、腰、脚”位：如果抢救现场的护士只有三人，那就安排在伤患者头、腰、脚三个位置。头位主要完成呼吸系统即气道管理方面的工作如吸痰、吸氧、面罩加压吸氧、配合气管插管或气管切开接呼吸机辅助通气等。腰位主要完成循环系统即动力与通路方面的工作如测生命体征、胸外心脏按压、上多功能心电监护仪、协助除颤。脚位主要完成建立静脉通道、抽血化验、静脉用药，及记录抢救用药。五人组：通常由护理团队中护士长或年资最高者担任组长，对人员进行合理分工（5人组）：A护士主要负责患者气道的管理（开放气道、吸氧、呼吸机的使用）；B护士负责患者的病情评估、心脏按压，除颤；C护士开放静脉通路、采血、遵医嘱用药；D记录护士，站在患者后方，负责用药抢救的记录；E指挥者，站在患者后方。中医专科护士：目前已有的分析相关数据显示，中医定向透入疗法，穴位贴服疗法后疼痛在有效率、缓解疼痛、患者满意度方面均具有一定优势[3]。因此可在该患者转入后采用中医定向透入联合穴位贴服治疗疼痛，我们可以采用悬钟、委中中医定向透入联合太冲、足三里等穴位贴敷,每日按压2次,每次每穴反复按压20次疗程为3天。脑病科小组核心成员：患者年事已高，基础疾病多，既有脑卒中,又有脑出血？代用名：（1）控制血压。高血压患者需按时吃药，使血压稳定在安全理想水平。（2）保持规律生活。高血压患者要保证生活作息规律化，不过度劳累。不管是体力上还是脑力上，都不要过度劳累，因超负荷工作，会增加高血压患者脑出血的风险。（3）保持平稳情绪。在高血压患者中，资料显示[4]大约有70%的脑出血患者在劳作过程中发病，20%的脑出血患者因情绪过于激动发病。因此，过度劳累和情绪激动是诱发高血压患者脑出血的直接原因。还有女性更年期前后，激素变化较大，情绪也很容易激动。所以高血压患者应保持平和的心态和愉快的心情，避免情绪波动较大。（4）减少蹲便。较少血管屈曲压迫会导致血压升高和血流不畅。因此，高血压患者应尽量减少蹲便，避免诱发脑出血。另外，高血压患者还要预防便秘，同时减少屏气用力的情况，防止脆弱的小血管破裂而引发脑出血。（5）及时御寒。天气的急剧变化很容易使血管收缩，血压上升。因此，高血压患者应注意及时保暖。（6）饮食规律。高血压患者要养成良好的饮食习惯，饮食尽量低盐、低脂、低胆固醇，同时多吃新鲜水果和蔬菜，忌辛辣等刺激性食物。另外，烟酒也会使人体血管收缩，导致心跳加快、血压上升，严重时还会加速动脉硬化。因此，高血压患者想要对脑出血进行有效预防，就一定要忌烟酒。神经科医生：患者年事已高，基础疾病多，血糖高，平常我们要对患者加强病情的观察，严密监测生命体征，观察瞳孔变化，合理控制血压，对病人及家属做好宣教，实施三级预防，预防脑卒中。

护理部：本次疑难病例联合多学科讨论内容很丰富，责任护士汇报病情很流畅，感谢各位专家老师，提出的专业性建议和护理方案。该患者病史涉及多学科的疾病，护理难度大，可以进行多学科会诊，制定个性化护理，护士需要有批判性思维，提早介入、干预、预防，减轻患者痛苦。希望各位护士认真执行，且严密观察患者的病情变化，发现异常及时报告医生，准确记录病情变化，为治疗提供依据。也希望可以将今日所学运到今后的工作中，进一步提高疑难病例的护理水平。查房总结：希望各位护士认真执行，且严密观察患者的病情变化，发现异常及时报告医生，准确记录病情变化