急性胰腺炎规范化诊疗方案

急性胰腺炎规范化诊疗方案演讲人：日期:目录CATALOGUE02早期评估与监测03基础治疗措施04特异性药物治疗05介入与手术治疗06并发症管理与预防01急性胰腺炎概述01急性胰腺炎概述PART医学定义男性发病率高于女性（1.5:1），酗酒人群及胆石症患者为高危群体；高脂血症相关胰腺炎在肥胖人群中呈上升趋势，约占病因的10%-15%。流行病学特点地域差异西方国家以酒精性胰腺炎为主（40%-70%），亚洲国家胆源性胰腺炎占比更高（50%-80%），与饮食习惯和胆结石患病率相关。急性胰腺炎是胰腺因胰酶异常激活导致的自身消化性炎症，临床以突发上腹痛、血清淀粉酶/脂肪酶升高及影像学异常为特征。全球年发病率约13-45/10万，住院死亡率达5%-10%。定义与流行病学常见病因（胆石症/酗酒/高脂血症）胆石症高脂血症酗酒占病因的40%-70%，结石阻塞胰管或胆胰共同通道导致胰液反流，引发腺泡细胞损伤。微小结石（<5mm）风险更高，需通过超声或MRCP确诊。长期酒精摄入（>50g/天）通过刺激胰酶分泌、氧化应激等机制诱发炎症，占酒精性胰腺炎患者病程常反复发作，易进展为慢性胰腺炎。甘油三酯水平>11.3mmol/L（1000mg/dL）时风险显著增加，脂毒性直接损伤胰腺微循环，需紧急血浆置换联合降脂治疗。临床分型（轻症/重症）轻症急性胰腺炎（MAP）占70%-80%，无器官衰竭或局部并发症，病程自限性，7-10天恢复。治疗以禁食、补液及镇痛为主，死亡率<1%。重症急性胰腺炎（SAP）符合修订版亚特兰大标准（持续器官衰竭>48小时），伴坏死/脓肿/假性囊肿等并发症。需ICU监护，死亡率达20%-30%，早期液体复苏及营养支持是关键。中度重症胰腺炎介于轻症与重症之间，存在短暂器官衰竭（<48小时）或局部并发症，需动态评估病情进展，警惕感染性坏死风险。02早期评估与监测PART严重程度评分（Ranson/APACHEII）02

03

BISAP评分01

Ranson评分系统基于尿素氮、精神状态、全身炎症反应等5项指标快速预测器官衰竭及死亡风险，适用于急诊快速决策。APACHEII评分系统综合生理参数、年龄及慢性健康状况的多维度评估工具，适用于重症胰腺炎早期风险分层，动态评分可反映病情进展及治疗效果。通过入院时及48小时内的11项临床指标（如年龄、血糖、血细胞比容等）评估预后，分数越高提示并发症风险及死亡率显著增加，需动态监测以调整治疗策略。实验室检查（淀粉酶/脂肪酶/CRP）C-反应蛋白（CRP）炎症标志物，48小时内水平超过150mg/L提示重症胰腺炎可能，动态监测可评估炎症控制情况及预后。血清淀粉酶与脂肪酶诊断急性胰腺炎的核心指标，脂肪酶特异性更高且持续时间长，联合检测可提高诊断准确性；需注意非胰腺疾病（如肠梗阻）也可能导致酶学升高。血钙与乳酸脱氢酶（LDH）低血钙（<2mmol/L）及LDH升高与胰腺坏死及多器官衰竭相关，需纳入重症预警体系。影像学检查（超声/CT/MRCP）磁共振胰胆管成像（MRCP）无创评估胆胰管结构，适用于疑似胆管微结石或胰管破裂病例，兼具组织分辨率高且无辐射优势。03诊断胰腺坏死及并发症的金标准，建议发病后72小时进行以准确评估坏死范围；CT严重指数（CTSI）可量化病变程度。02增强CT（CECT）腹部超声初筛胆源性胰腺炎的首选方法，可检测胆囊结石、胆管扩张及腹水，但受肠气干扰可能限制胰腺实质评估。0103基础治疗措施PART禁食与胃肠减压严格禁食的必要性急性胰腺炎患者需立即禁食以减少胰液分泌，降低胰腺自身消化风险，禁食时间通常为48-72小时，直至腹痛缓解、肠鸣音恢复。胃肠减压的适应症对合并严重腹胀、呕吐或肠梗阻患者，需留置胃管进行持续胃肠减压，减轻消化道压力，避免胰酶激活和炎症扩散。营养支持的过渡禁食期间需通过肠外营养（PN）提供能量，待病情稳定后逐步过渡至肠内营养（EN），优先选择鼻空肠管喂养以避免刺激胰腺分泌。液体复苏方案早期快速补液原则发病6小时内需快速输注晶体液（如乳酸林格液或生理盐水），目标为每小时5-10mL/kg，维持尿量＞0.5mL/kg/h，纠正低血容量及微循环障碍。胶体液的应用争议对于严重低蛋白血症患者可酌情补充白蛋白，但羟乙基淀粉等人工胶体液可能加重炎症反应，需谨慎使用。动态监测指标需密切监测中心静脉压（CVP）、血乳酸、血红蛋白及电解质水平，避免过度补液导致肺水肿或腹腔间隔室综合征（ACS）。疼痛管理（药物选择/禁忌）首选镇痛药物01推荐静脉注射阿片类药物（如哌替啶），因其对Oddi括约肌痉挛影响较小，避免使用吗啡（可能加重胰管压力）。非甾体抗炎药（NSAIDs）的辅助作用02对轻中度疼痛可联合使用对乙酰氨基酚或布洛芬，但需警惕肾功能损害及消化道出血风险。硬膜外镇痛的适应症03对顽固性疼痛或合并多器官功能障碍者，可考虑硬膜外阻滞，需由麻醉科评估后实施。禁用药物提示04避免使用胆碱能受体拮抗剂（如阿托品），可能掩盖肠麻痹症状并增加胰液黏稠度。04特异性药物治疗PART胰酶抑制剂（生长抑素/乌司他丁）010203抑制胰酶分泌与活化生长抑素通过抑制胰高血糖素和胃泌素分泌，减少胰液分泌；乌司他丁直接抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶等活性，减轻胰腺自消化损伤。改善微循环障碍乌司他丁可下调炎症因子（如TNF-α、IL-6），减轻血管内皮损伤，缓解胰腺缺血再灌注损伤，降低全身炎症反应综合征（SIRS）风险。临床用药方案生长抑素需持续静脉泵入（250μg/h），疗程5-7天；乌司他丁10万U静脉滴注，每8小时一次，重症患者可加倍剂量。抗生素使用指征感染性并发症预防仅推荐用于重症急性胰腺炎（SAP）合并胆源性感染、胰腺坏死＞30%或存在全身感染征象（如发热、WBC＞16×10⁹/L）的患者。药物选择原则初始广谱抗生素控制感染后，48-72小时评估疗效，若症状改善需及时降阶梯，避免耐药菌产生。首选碳青霉烯类（如美罗培南）、三代头孢+甲硝唑，需覆盖肠杆菌科和厌氧菌，疗程7-14天，并根据药敏结果调整。降阶梯治疗策略03抑酸药物应用02预防应激性溃疡重症患者因应激状态易发生消化道出血，PPI可提升胃内pH＞4，保护胃黏膜，降低出血风险。疗程与监测轻症胰腺炎使用3-5天，重症需延长至7-10天，同时监测胃液pH及血红蛋白水平，评估出血风险。01减少胃酸刺激胰液分泌质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，通过抑制胃壁细胞H⁺-K⁺-ATP酶，降低胃酸对十二指肠的刺激，间接减少胰液分泌。05介入与手术治疗PART胆源性胰腺炎合并胆管梗阻对于因胆总管结石或狭窄导致的胆源性胰腺炎，若出现胆管炎、黄疸或持续胆管扩张，需在发病后24-72小时内行ERCP取石或支架置入，以解除梗阻并降低并发症风险。胰管破裂或胰瘘当急性胰腺炎并发胰液外渗形成假性囊肿或胰瘘时，ERCP可进行胰管支架植入以促进胰液引流，最佳干预时机为积液稳定后4-6周，避免早期操作导致感染扩散。复发性胰腺炎病因筛查对于不明原因的复发性胰腺炎，ERCP可协助诊断Oddi括约肌功能障碍、胰管分裂畸形等解剖异常，建议在急性期缓解后2-4周实施。ERCP指征及时机经CT或穿刺证实存在感染性坏死且抗生素治疗无效时，需行坏死组织清除术，推荐延迟至发病4周后实施以降低出血风险，术式包括经皮引流后内镜清创或开放手术。坏死组织清除术感染性胰腺坏死当坏死组织压迫导致肠梗阻、肾衰竭或持续性脓毒血症时，需紧急手术清除坏死灶并联合腹腔灌洗，术中需注意保护周围血管及脏器。多器官功能障碍优先采用视频辅助腹膜后清创术（VARD）或内镜经胃坏死切除术，分阶段处理以减少创伤，术后需密切监测胰瘘和出血并发症。微创阶梯式治疗腹腔镜微创技术在胆源性胰腺炎缓解期，通过腹腔镜联合胆囊切除+胆总管探查，可一次性解决病因并预防复发，手术时机建议在淀粉酶恢复正常后2-4周。胆囊同期处理对于局限在胰体尾的坏死灶，可采用腹腔镜胰体尾切除术，术中结合超声刀精准分离，保留脾血管以降低脾梗死风险，术后恢复时间较开腹手术缩短30%-40%。早期局限性坏死采用侧卧位腹腔镜经肾前间隙入路，直接抵达胰腺坏死区域，较传统开腹手术减少肠管干扰，术后肠瘘发生率可降至5%以下。全腹膜后入路清创06并发症管理与预防PART器官功能支持（呼吸/肾脏）动态评估氧合指数及血气分析，对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者早期采用小潮气量通气策略，必要时行俯卧位通气或高频振荡通气。呼吸功能监测与干预针对急性肾损伤（AKI）患者，当出现严重电解质紊乱、容量超负荷或尿毒症症状时，需及时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），并优化血流动力学参数。肾脏替代治疗指征建立多学科团队协作机制，整合循环、呼吸、肾脏等器官支持技术，避免治疗冲突，降低病死率。多器官功能障碍协同管理肠内营养优先原则对肠内营养耐受不良或无法达到目标能量摄入的患者，需联合补充肠外营养，重点监测甘油三酯水平及肝功能指标。肠外营养补充指征阶段性营养调整方案根据病情进展分为急性期、恢复期和康复期，分别制定低脂、高蛋白及渐进性膳食过渡方案，预防再喂养综合征。在血流动力学稳定后24-48小时内启动经鼻空肠管或胃管喂养，选择短肽型或整蛋白型配