颈椎病门诊病历模板范文

颈椎病门诊病历模板范文一、一般信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]职业：[患者职业]婚姻状况：[已婚/未婚等]民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸胀感，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可稍有缓解。疼痛有时可放射至双侧肩部及上肢，以右侧为甚。同时伴有双侧上肢麻木，以拇指、食指及中指明显，麻木程度时轻时重。曾于当地诊所就诊，诊断为“颈部肌肉劳损”，给予按摩、热敷等治疗，症状有一定改善，但仍反复发作。近[X]天来，患者因工作繁忙，长时间伏案工作，颈部疼痛及上肢麻木症状明显加重，颈部活动受限，尤其是向右侧旋转及后伸时疼痛加剧，严重影响日常生活及工作。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。五、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日；饮酒[X]年，平均[X]两/日。生活规律，从事[具体工作]，工作中需长时间低头。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。七、体格检查1.生命体征体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。3.颈部检查颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突旁肌肉紧张，有压痛，以颈5-6棘突旁压痛明显，可向右侧上肢放射。双侧肩胛内上角、冈上肌、冈下肌处也有压痛。颈部活动受限，前屈30°，后伸10°，左侧旋转30°，右侧旋转20°，左侧侧屈20°，右侧侧屈15°。4.上肢检查双侧上肢肌肉无明显萎缩，肌力正常，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡骨膜反射正常。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性。双侧拇指、食指及中指皮肤感觉减退，以右侧为甚。5.神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。双侧肢体运动、感觉及共济运动正常。八、辅助检查1.X线检查颈椎正侧位片显示：颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，颈5-6、颈6-7椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖。2.CT检查颈椎CT平扫显示：颈5-6、颈6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊及双侧神经根。3.MRI检查颈椎MRI显示：颈5-6、颈6-7椎间盘T2WI信号减低，呈向后方突出改变，压迫脊髓及双侧神经根，脊髓内未见明显异常信号影。九、初步诊断神经根型颈椎病（颈5-6、颈6-7）十、诊断依据1.症状反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天。颈部疼痛可放射至双侧肩部及上肢，以右侧为甚，双侧上肢麻木以拇指、食指及中指明显。2.体征颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突旁肌肉紧张，有压痛，以颈5-6棘突旁压痛明显，可向右侧上肢放射。颈部活动受限。双侧拇指、食指及中指皮肤感觉减退，以右侧为甚。3.辅助检查X线显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，钩椎关节增生变尖；CT显示颈5-6、颈6-7椎间盘突出，压迫硬膜囊及双侧神经根；MRI显示颈5-6、颈6-7椎间盘突出，压迫脊髓及双侧神经根。十一、鉴别诊断1.肩周炎肩周炎主要表现为肩部疼痛及活动受限，疼痛以肩部为主，可向颈部及上肢放射，但一般无上肢麻木症状。肩部活动以外展、外旋、后伸受限明显，而颈椎病主要是颈部活动受限。该患者以颈部疼痛及上肢麻木为主，肩部活动受限不明显，故可排除肩周炎。2.胸廓出口综合征胸廓出口综合征可出现上肢麻木、疼痛等症状，但多有上肢血管、神经受压的表现，如上肢肿胀、发凉、桡动脉搏动减弱等。该患者无上述表现，且颈椎影像学检查有明显的椎间盘突出及骨质增生等改变，故可排除胸廓出口综合征。3.颈椎肿瘤颈椎肿瘤也可引起颈部疼痛及上肢神经症状，但一般疼痛较为剧烈，且呈进行性加重，可伴有消瘦、乏力等全身症状。该患者病程较长，症状反复，无明显的全身症状，颈椎影像学检查未提示肿瘤征象，故可排除颈椎肿瘤。十二、治疗方案1.一般治疗嘱咐患者注意休息，避免长时间低头工作，定时改变姿势，进行颈部活动及上肢功能锻炼。睡眠时使用合适的枕头，保持颈椎的生理曲度。2.药物治疗（1）非甾体类抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解颈部疼痛。（2）神经营养药物：甲钴胺片0.5mg，口服，每日3次，以促进神经功能恢复。（3）肌肉松弛剂：乙哌立松片50mg，口服，每日3次，以缓解颈部肌肉紧张。3.物理治疗（1）颈椎牵引：采用枕颌带牵引，重量为3-5kg，每次牵引30分钟，每日1-2次，以增大椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。（2）按摩推拿：由专业的按摩师进行颈部及肩部肌肉的按摩推拿，以缓解肌肉紧张，改善局部血液循环。每次按摩推拿20-30分钟，每周2-3次。（3）针灸治疗：选取颈部及上肢的穴位，如颈夹脊、肩髃、曲池、外关等，进行针刺治疗，以疏通经络，调和气血。每次针灸30分钟，每周2-3次。（4）热敷：使用热毛巾或热水袋对颈部进行热敷，每次热敷20-30分钟，每日2-3次，以促进局部血液循环，缓解疼痛。4.康复锻炼指导患者进行颈部及上肢的康复锻炼，如颈部米字操、耸肩运动、上肢伸展运动等，以增强颈部及上肢肌肉力量，维持颈椎的稳定性。每日进行2-3次，每次15-20分钟。十三、病情评估患者目前诊断明确为神经根型颈椎病，病情处于发作期，症状较为明显。通过综合治疗，包括一般治疗、药物治疗、物理治疗及康复锻炼等，有望缓解颈部疼痛及上肢麻木症状，改善颈椎功能。但由于患者病程较长，且有颈椎骨质增生及椎间盘突出等病变，治疗可能需要一定的时间，且有复发的可能。在治疗过程中，需密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。十四、复诊计划嘱咐患者2周后复诊，复诊时携带之前的检查资料，评估治疗效果。根据复诊情况，调整治疗方案。如果症状缓解不明显或出现病情加重等情况，及时进一步检查及治疗。十五、注意事项1.严格按照医嘱服药，不得自行增减药量或停药。2.注意颈部保暖，避免受寒。3.避免颈部外伤，如突然转头、碰撞等。4.康复锻炼要循序渐进，避免过度劳累。5.若出现颈部疼痛加剧、上肢麻木加重、肢体无力等情况，及时就医。十六、病历小结患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因反复颈部疼痛伴上肢麻木[X]年，加重[X]天入院。既往体健，有长期低头工作史。体格检查发现颈椎生理曲度变直，颈3-7棘突旁肌肉紧张，有压痛，颈部活动受限，双侧上肢部分手指皮肤