护理病历范文示例

护理病历范文示例一、一般资料患者，女性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于[具体日期]入院。患者为退休工人，已婚，育有1子1女，均体健。否认药物及食物过敏史，有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时不规则服用降压药，血压控制不佳。有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。二、现病史患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。此后症状反复发作，逐渐加重。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，不易咳出，双下肢水肿，以踝部为著，呈凹陷性，活动耐力明显下降，夜间不能平卧，为进一步诊治收入院。三、既往史除高血压病史外，否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。四、个人史生于本地，久居当地，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，饮食偏咸，睡眠欠佳。五、家族史家族中无遗传性疾病及类似疾病史。六、体格检查1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压160/90mmHg。2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，半卧位，慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张。3.胸部检查：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音。4.心脏检查：心尖搏动向左下移位，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导。5.腹部检查：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。6.四肢检查：双下肢水肿，以踝部为著，呈凹陷性。七、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白110g/L，血小板计数200×10⁹/L。-生化检查：肝肾功能正常，电解质：钠135mmol/L，钾3.8mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。-脑钠肽（BNP）：1500pg/ml。2.心电图：窦性心律，左心室肥厚劳损。3.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，心影增大，呈靴形。4.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数（LVEF）35%，二尖瓣关闭不全。八、护理诊断1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。依据：患者有胸闷、气促、呼吸困难，双肺底可闻及湿性啰音，口唇发绀等表现。2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血有关。依据：患者双下肢水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性。3.活动无耐力：与心排血量下降有关。依据：患者活动后胸闷、气促加重，活动耐力明显下降。4.睡眠型态紊乱：与呼吸困难、焦虑有关。依据：患者夜间不能平卧，睡眠欠佳。5.潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱。依据：患者使用洋地黄类药物及利尿剂治疗，有发生洋地黄中毒及电解质紊乱的可能。九、护理目标1.患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，发绀消失。2.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常。3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动。4.患者睡眠质量改善，能安静入睡。5.患者住院期间不发生洋地黄中毒及电解质紊乱等并发症。十、护理措施（一）气体交换受损的护理1.休息与体位-协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血，改善呼吸。-保持病室安静、整洁、空气新鲜，温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。2.吸氧-给予持续低流量吸氧，2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善缺氧症状。-观察患者吸氧后的反应，如呼吸、心率、发绀等情况，及时调整吸氧流量。3.病情观察-密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，如有异常及时报告医生。-观察患者的咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量等，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，促进痰液排出。-监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况及酸碱平衡状态。4.用药护理-遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。-使用洋地黄类药物时，严格掌握剂量，密切观察心率、心律变化，如出现恶心、呕吐、黄绿视等洋地黄中毒症状，应立即停药，并报告医生。-使用利尿剂时，注意观察尿量、体重变化，监测电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。（二）体液过多的护理1.饮食护理-给予低盐、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，每日食盐摄入量不超过5g。-控制液体摄入量，每日入量不宜超过1500ml，准确记录24小时出入量。2.皮肤护理-保持皮肤清洁、干燥，定时翻身，防止压疮发生。-避免使用刺激性强的清洁剂，防止皮肤损伤。3.病情观察-密切观察患者水肿的部位、程度、消长情况，每日测量体重，了解水肿的变化。-观察患者的尿量、颜色、性质等，如有异常及时报告医生。4.用药护理-遵医嘱使用利尿剂，注意观察药物的疗效及不良反应。-定期复查电解质，防止低钾、低钠等电解质紊乱。（三）活动无耐力的护理1.休息与活动-根据患者的心功能状态，制定合理的活动计划。在心力衰竭急性期，应绝对卧床休息，以减轻心脏负担。-随着病情的好转，逐渐增加活动量，可先在床上进行肢体活动，如翻身、四肢屈伸等，然后坐起、床边站立、行走等。活动过程中要密切观察患者的反应，如有心悸、气促、呼吸困难等不适，应立即停止活动，卧床休息。2.心理护理-向患者解释活动的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。-关注患者的心理状态，及时给予心理支持，缓解患者的焦虑和恐惧情绪。3.病情观察-观察患者活动后的心率、呼吸、血压等变化，了解患者的活动耐力。-评估患者活动后的疲劳程度，根据患者的反应调整活动计划。（四）睡眠型态紊乱的护理1.创造良好的睡眠环境-保持病室安静、整洁、舒适，避免强光、噪音等刺激。-调整病室的温度、湿度，使患者感觉舒适。2.心理护理-关心患者的心理需求，倾听患者的诉说，缓解患者的焦虑和紧张情绪。-向患者解释睡眠对疾病康复的重要性，帮助患者树立正确的睡眠观念。3.睡眠指导-指导患者养成良好的睡眠习惯，如定时上床睡觉、避免睡前过度兴奋、不喝浓茶和咖啡等。-协助患者采取舒适的体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难，提高睡眠质量。4.用药护理-必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮等，观察药物的疗效及不良反应。（五）潜在并发症的护理1.洋地黄中毒的护理-严格遵医嘱使用洋地黄类药物，避免过量或不足。-用药前应询问患者有无洋地黄中毒史，测量心率、心律，如心率低于60次/分或出现心律失常，应暂停用药，并报告医生。-密切观察患者有无洋地黄中毒的症状，如恶心、呕吐、黄绿视、心律失常等，一旦发现，立即停药，并遵医嘱给予相应的处理。2.电解质紊乱的护理-遵医嘱使用利尿剂时，注意观察患者的尿量、体重变化，定期复查电解质。-鼓励患者多吃含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、土豆等。-如出现低钾血症，应遵医嘱及时补钾，补钾时应注意浓度、速度和方法，防止高钾血症的发生。十一、护理评价1.患者呼吸困难症状明显减轻，呼吸平稳，发绀消失，动脉血气分析结果正常。2.患者水肿减轻，体重逐渐恢复正常，24小时出入量基本平衡。3.患者活动耐力逐渐增加，能进行日常活动，活动后无心悸、气促等不适症状。4.患者睡眠质量改善，能安静入睡，夜间睡眠时间达6-8小时。5.患者住院期间未发生洋地黄中毒及电解质紊乱等并发症。十二、健康指导1.疾病知识指导-向患者及家属讲解心力衰竭的病因、诱因、临床表现及治疗方法，提高患者对疾病的认识。-指导患者避免诱因，如感染、劳累、情绪激动、暴饮暴食等。2.饮食指导-继续给予低盐、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用腌制食品、罐头食品等高盐食物。-控制液体摄入量，避免饮水过多。3.休息与活动指导-合理安排休息与活动，保证充足的睡眠，避免过度劳累。-根据心功能状态逐渐增加活动量，以不出现心悸、气促等不适症状为度。4.用药指导-向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可随意增减药量或停药。