结节性甲状腺肿历书写范文

结节性甲状腺肿历书写范文一、一般情况患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉发现颈部肿物[X]年，伴[具体伴随症状如颈部压迫感、吞咽不适等][X]个月。三、现病史患者于[具体时间]无意中发现颈部肿物，当时肿物较小，无疼痛、红肿，无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等不适，未予重视及诊治。此后肿物逐渐增大，于[具体时间]开始出现[具体伴随症状]，如颈部压迫感，程度较轻，呈间歇性发作，不影响日常生活；或伴有吞咽不适，进食时自觉有梗阻感，但能正常进食固体及半固体食物。无发热、多汗、手抖、心慌、多食易饥、体重减轻等甲状腺功能亢进表现，也无怕冷、乏力、嗜睡、体重增加等甲状腺功能减退表现。为进一步明确诊断，遂来我院就诊，门诊以“结节性甲状腺肿”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。五、个人史出生并生长于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，无粉尘、毒物接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。[女性患者描述月经史：月经周期规律，经期[X]天，周期[X]天，经量中等，无痛经，末次月经日期[具体日期]；男性患者描述生育情况：育有[X]子/女，子女体健]。七、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。八、体格检查1.生命体征体温：[具体体温]℃脉搏：[具体脉搏]次/分呼吸：[具体呼吸]次/分血压：[具体血压]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。甲状腺呈弥漫性肿大，可触及多个大小不等的结节，最大结节位于[具体部位]，约[X]cm×[X]cm，质地中等，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛，未闻及血管杂音。气管居中，颈前软组织无肿胀。5.胸部胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及器械检查1.甲状腺功能检查甲状腺激素水平：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）[具体数值]pmol/L（参考范围：3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）[具体数值]pmol/L（参考范围：12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）[具体数值]mIU/L（参考范围：0.27-4.2mIU/L）。甲状腺相关抗体：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）[具体数值]IU/ml（参考范围：＜34IU/ml），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）[具体数值]IU/ml（参考范围：＜115IU/ml）。2.甲状腺超声检查甲状腺双侧叶及峡部增大，形态饱满，实质回声不均匀，可见多个大小不等的低回声、等回声及高回声结节，边界清或欠清，部分结节内可见液性暗区，较大结节约[X]cm×[X]cm，位于[具体部位]。CDFI：结节周边及内部可见血流信号。3.细针穿刺活检（FNA）在超声引导下对较大结节进行细针穿刺活检，抽取细胞涂片送检。病理结果回报：可见甲状腺滤泡上皮细胞，呈立方形或柱状，部分细胞可见核仁，未见异型细胞，考虑为结节性甲状腺肿。十、诊断及诊断依据1.诊断结节性甲状腺肿2.诊断依据（1）患者发现颈部肿物[X]年，伴[具体伴随症状][X]个月。（2）体格检查：甲状腺呈弥漫性肿大，可触及多个大小不等的结节，质地中等，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛。（3）甲状腺超声检查提示甲状腺双侧叶及峡部增大，实质回声不均匀，可见多个大小不等的结节。（4）细针穿刺活检病理结果支持结节性甲状腺肿的诊断。十一、鉴别诊断1.甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤多为单发结节，边界清，表面光滑，质地较韧，生长缓慢，一般无压迫症状。甲状腺超声多表现为边界清晰的圆形或椭圆形结节，内部回声均匀，CDFI显示周边血流信号。而本患者甲状腺为多发结节，故可与之鉴别。2.甲状腺癌甲状腺癌结节质地硬，边界不清，活动度差，可伴有颈部淋巴结肿大，可出现声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫症状。甲状腺超声表现为结节边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可伴有微小钙化，CDFI显示血流信号丰富。细针穿刺活检可发现癌细胞。本患者细针穿刺活检未见异型细胞，故可排除甲状腺癌。3.单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿也可表现为甲状腺肿大，但一般无结节形成，或仅有单个结节。甲状腺功能检查多正常。本患者甲状腺可触及多个结节，故可与之鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗嘱患者注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。饮食上适当增加含碘食物的摄入，如海带、紫菜等，但避免过度摄入。2.药物治疗可给予左甲状腺素钠片抑制治疗，初始剂量为[具体剂量]μg/d，根据甲状腺功能调整剂量，使TSH维持在正常低限或略低于正常水平。定期复查甲状腺功能，观察结节变化。3.手术治疗若患者出现以下情况，考虑手术治疗：（1）结节较大，压迫周围组织，出现明显的压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等。（2）结节怀疑恶变。（3）药物治疗效果不佳，结节持续增大。手术方式可选择甲状腺部分切除术或甲状腺次全切除术，具体手术方式根据患者病情及甲状腺结节的分布情况决定。4.定期复查嘱患者出院后定期复查甲状腺功能、甲状腺超声，观察甲状腺结节的大小、形态、血流情况及甲状腺功能变化。十三、病程记录首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发现颈部肿物[X]年，伴[具体伴随症状][X]个月”入院。患者于[具体时间]无意中发现颈部肿物，当时肿物较小，未予重视。此后肿物逐渐增大，于[具体时间]开始出现[具体伴随症状]。既往体健，无特殊疾病史。体格检查：生命体征平稳，甲状腺呈弥漫性肿大，可触及多个大小不等的结节，最大结节约[X]cm×[X]cm，质地中等，表面光滑，边界清，可随吞咽上下移动，无压痛。实验室及器械检查：甲状腺功能检查基本正常，甲状腺超声提示甲状腺双侧叶及峡部增大，实质回声不均匀，可见多个大小不等的结节，细针穿刺活检病理结果考虑为结节性甲状腺肿。诊断：结节性甲状腺肿诊断依据：根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断明确。鉴别诊断：已与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、单纯性甲状腺肿等疾病进行鉴别，可排除相关疾病。诊疗计划：1.一般治疗：嘱患者注意休息，饮食上适当增加含碘食物摄入。2.药物治疗：给予左甲状腺素钠片抑制治疗，初始剂量为[具体剂量]μg/d。3.密切观察患者病情变化，定期复查甲状腺功能及甲状腺超声。日常病程记录[记录日期][具体时间]患者入院后一般情况可，无发热、头痛、心慌等不适。今日复查甲状腺功能，结果回报：FT3[具体数值]pmol/L，FT4[具体数值]pmol/L，TSH[具体数值]mIU/L。目前患者TSH略高于正常，将左甲状腺素钠片剂量调整为[具体剂量]μg/d。继续观察患者病情变化。[记录日期][具体时间]患者无明显不适症状，饮食、睡眠可。今日行甲状腺超声复查，结果显示甲状腺结节较前无明显变化。继续目前治疗方案，嘱患者按时服药，定期复查。[记录日期][具体时间]患者诉颈部压迫感较前减轻。复查甲状腺功能，TSH已降至正常低限。维持左甲状腺素钠片当前剂量继续治疗。告知患者药物治疗的注意事项及定期复查的重要性。出院记录[记录日期]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“发现颈部肿物[X]年，伴[具体伴随症状][X]个月”于[入院日期]入院，经完善相关检查，诊断为结节性甲状腺肿。入院后给予一般治疗及左甲状腺素钠片抑制治疗，目前患者颈部压迫感较前减轻，甲状腺功能基本正常，甲状腺超声提示结节