妇科的病历书写范文

妇科的病历书写范文一、一般项目姓名：李XX性别：女年龄：32岁婚姻状况：已婚职业：公司职员民族：汉族籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉下腹部疼痛伴白带异常1周。三、现病史患者于1周前无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，呈持续性，无放射痛，疼痛程度尚可忍受，不影响日常生活及睡眠。同时伴有白带增多，色黄，质稠，有异味，无外阴瘙痒、灼热感，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战等不适。患者未予重视，未行特殊处理。近2天来，下腹部疼痛稍有加重，白带异常情况无明显改善，为求进一步诊治，遂来我院就诊。门诊以“盆腔炎待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史按计划进行。五、月经史初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期：[具体年月日]。六、婚育史25岁结婚，配偶体健。孕2产1，足月顺产1次，人工流产1次，末次人工流产时间为[具体年月日]，术后恢复良好。现有1子，体健。七、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。八、家族史父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。九、体格检查1.生命体征-体温：36.8℃-脉搏：78次/分-呼吸：18次/分-血压：118/76mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部检查-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。4.腹部检查-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，下腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4-5次/分。5.妇科检查-外阴：发育正常，已婚经产式，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无破损、溃疡。-阴道：通畅，黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，有异味。-宫颈：光滑，有举痛及摇摆痛，宫颈口可见脓性分泌物。-子宫：前位，大小正常，质地中等，活动度可，有压痛。-附件：双侧附件区增厚，有压痛，未触及明显包块。十、辅助检查1.血常规：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.C反应蛋白：25mg/L。3.降钙素原：0.1ng/ml。4.白带常规：清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），脓细胞（++），线索细胞（-），霉菌（-），滴虫（-）。5.阴道分泌物细菌培养：待结果回报。6.妇科超声：子宫大小正常，肌层回声均匀，内膜线清晰，双侧附件区未见明显包块，盆腔内可见少量液性暗区，深约1.2cm。十一、初步诊断1.盆腔炎2.阴道炎十二、诊断依据1.盆腔炎-患者有下腹部疼痛1周，疼痛呈持续性隐痛，下腹部有轻压痛，子宫及双侧附件区有压痛。-妇科检查发现宫颈举痛及摇摆痛，子宫有压痛，双侧附件区增厚、压痛。-血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高。-妇科超声提示盆腔内有少量液性暗区。2.阴道炎-患者白带增多，色黄，质稠，有异味。-妇科检查见阴道黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物。-白带常规示清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），脓细胞（++）。十三、鉴别诊断1.急性阑尾炎典型的急性阑尾炎表现为转移性右下腹痛，麦氏点有固定压痛、反跳痛及肌紧张。而该患者疼痛部位为下腹部，无转移性腹痛，麦氏点无压痛，故可与之鉴别。2.异位妊娠异位妊娠多有停经史，伴有阴道流血及下腹部撕裂样疼痛，严重时可出现休克。该患者月经周期正常，无停经史，妇科检查未触及附件区包块，血β-HCG检查可进一步鉴别。3.卵巢囊肿蒂扭转常突发一侧下腹部剧痛，疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐等症状。妇科检查可触及附件区包块，有明显压痛。该患者妇科检查未触及明显包块，故可与之鉴别。十四、诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，取半卧位，有利于炎症局限。-给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调。2.药物治疗-经验性选用抗生素治疗，给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次；甲硝唑注射液0.5g静脉滴注，每日2次。待阴道分泌物细菌培养及药敏试验结果回报后，根据结果调整抗生素。-给予妇科千金片口服，每次6片，每日3次，以清热除湿、益气化瘀。3.物理治疗可采用红外线照射下腹部，促进局部血液循环，有利于炎症吸收和消退。4.病情观察-密切观察患者的生命体征、腹痛情况及白带变化。-定期复查血常规、C反应蛋白等指标，了解炎症控制情况。十五、病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患者李XX，女，32岁，因“下腹部疼痛伴白带异常1周”入院。患者1周前无明显诱因出现下腹部疼痛，呈隐痛，持续性，伴有白带增多，色黄，质稠，有异味。近2天腹痛稍有加重。既往体健，月经规律，孕2产1，有1次人工流产史。体格检查：生命体征平稳，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。妇科检查：外阴正常，阴道黏膜充血，有大量黄色脓性分泌物，宫颈光滑，有举痛及摇摆痛，子宫前位，大小正常，有压痛，双侧附件区增厚、压痛。辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，白带常规示清洁度Ⅳ度，白细胞（++++），脓细胞（++），妇科超声提示盆腔内有少量液性暗区。初步诊断：1.盆腔炎；2.阴道炎。诊断依据：根据患者的临床表现、妇科检查及辅助检查结果，符合盆腔炎及阴道炎的诊断标准。鉴别诊断：需与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转等疾病相鉴别。诊疗计划：给予卧床休息、半卧位，高热量、高蛋白、高维生素饮食及补液治疗。经验性选用头孢曲松钠及甲硝唑抗感染，同时口服妇科千金片。采用红外线照射下腹部物理治疗。密切观察病情变化，定期复查相关指标。[病程记录日期1][具体时间]今日查房，患者诉下腹部疼痛较前稍有减轻，白带量较前减少。生命体征平稳，体温36.7℃，下腹部压痛较前减轻。继续目前治疗方案，等待阴道分泌物细菌培养结果。[病程记录日期2][具体时间]阴道分泌物细菌培养结果回报：检出大肠埃希菌，对头孢曲松钠敏感，对甲硝唑耐药。调整抗生素治疗方案，停用甲硝唑，改用左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次。继续观察患者病情变化。[病程记录日期3][具体时间]患者下腹部疼痛明显减轻，白带量明显减少，色转淡，异味减轻。妇科检查：阴道黏膜充血减轻，宫颈举痛及摇摆痛消失，子宫及双侧附件区压痛明显减轻。复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，C反应蛋白降至正常范围。继续当前治疗，加强营养支持。[病程记录日期4][具体时间]患者无下腹部疼痛，白带基本恢复正常。妇科检查：阴道黏膜无充血，子宫及双侧附件区无压痛。复查白带常规示清洁度Ⅱ度，白细胞（+）。考虑患者病情好转，可停用抗生素，继续口服妇科千金片巩固治疗。嘱患者出院后注意个人卫生，避免劳累，定期复查。十六、出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-盆腔炎-阴道炎5.出院诊断-盆腔炎（治愈）-阴道炎（治愈）6.入院情况患者因下腹部疼痛伴白带异常1周入院，下腹部隐痛，白带增多，色黄，质稠，有异味。妇科检查及辅助检查支持盆腔炎及阴道炎诊断。7.诊疗经过入院后给予卧床休息、半卧位，高热量、高蛋白、高维生素饮食及补液治疗。经验性选用头孢曲松钠及甲硝唑抗感染，后根据阴道分泌物细菌培养结果调整为头孢曲松钠联合