双踝骨折的护理个案

双踝骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王女士，58岁，退休教师，于2025年8月15日14:30因“行走时不慎摔倒致双踝疼痛、活动受限2小时”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自理能力评级为重度依赖。（二）主诉与现病史患者2小时前在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，双足踝部先着地，当即出现双踝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，无法站立及行走。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行双踝X线检查示：左内踝骨折，骨折线累及关节面，断端移位约0.5-；右外踝骨折，断端成角畸形。急诊予双踝部夹板外固定、冰敷处理后，以“双踝骨折”收入骨科病房。入院时患者双踝部肿胀明显，左内踝及右外踝压痛（+），叩击痛（+），踝关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，感觉正常。（三）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高160-，体重65kg。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。双上肢活动正常，肌力、肌张力正常。双踝部夹板外固定在位，左内踝及右外踝处肿胀明显，皮肤张力高，可触及骨擦感，压痛（++），叩击痛（++），踝关节活动受限。双足背动脉搏动有力，双侧足趾活动自如，感觉正常，末梢循环良好，皮温正常。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年8月15日急诊双踝X线片（片号：XR250815001）示：左内踝可见不规则骨折线，累及关节面，断端移位约0.5-，关节间隙尚可；右外踝可见斜行骨折线，断端成角畸形，角度约15°，余骨质未见明显异常。2025年8月16日复查双踝CT（片号：CT250816005）示：左内踝骨折，骨折块移位，关节面不平整；右外踝骨折，断端移位成角，周围软组织肿胀，未见明显碎骨片。2.实验室检查：血常规（2025年8月15日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L。（五）心理社会评估患者为退休教师，性格较为开朗，但因突然受伤导致双踝骨折，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响日后生活质量，出现焦虑情绪，夜间睡眠欠佳。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗及护理，但对骨折护理知识了解较少，存在一定的护理需求。患者家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与双踝骨折、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与双踝骨折、夹板固定有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与夹板固定、*局部肿胀、长期卧床有关。4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。5.知识缺乏：与对双踝骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。7.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、膳食纤维摄入不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分控制在3分以下（采用NRS疼痛评分法），自述疼痛缓解。2.患者在夹板固定期间躯体活动得到妥善安置，未发生意外损伤；术后循序渐进进行功能锻炼，逐步恢复踝关节活动功能。3.患者皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握双踝骨折的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理及功能锻炼。6.患者未发生深静脉血栓形成等并发症。7.患者排便规律，无便秘发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取冷敷、抬高患肢等物理措施缓解疼痛；创造安静舒适的休息环境，减少不良刺激。2.躯体活动障碍护理：保持夹板固定在位、松紧适宜，观察肢体末梢血运；协助患者采取舒适体位，定时翻身；指导患者进行床上肢体功能锻炼，如gu四头肌收缩、足趾屈伸等。3.皮肤护理：定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤；保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿衣物；观察夹板边缘皮肤情况，防止压伤。4.心理护理：与患者及家属进行有效沟通，了解患者焦虑原因，给予心理疏导；向患者介绍手术成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。5.健康教育：向患者及家属讲解双踝骨折的病因、治疗方法及预后；指导患者正确进行夹板护理、体位护理及功能锻炼；告知患者饮食注意事项，指导其合理饮食。6.深静脉血栓预防护理：遵医嘱给予抗凝药物；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩等锻炼；观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等情况。7.便秘预防护理：指导患者增加膳食纤维摄入，多饮水；协助患者进行腹部按摩，促进肠蠕动；养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时主诉双踝部疼痛剧烈，NRS评分7分。立即协助患者取平卧位，双踝部抬高30°，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。给予双踝部冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，注意防止冻伤。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，用药后30分钟评估患者疼痛情况，NRS评分降至4分；1小时后再次评估，NRS评分降至2分，患者自述疼痛明显缓解。之后每4小时评估一次疼痛，根据疼痛评分调整护理措施，确保患者疼痛控制在3分以下。2.夹板护理：检查夹板固定情况，确保夹板松紧适宜，以能伸入一手指为宜。观察双足背动脉搏动、皮肤颜色、温度及感觉情况，每2小时一次。入院后2小时发现左足背皮肤稍苍白，立即调整夹板松紧度，30分钟后复查，左足背皮肤颜色恢复正常。告知患者及家属夹板固定期间不可自行松动或拆卸，避免患肢负重。3.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。患者入院时血压145/85mmHg，指导患者放松情绪，卧床休息，30分钟后复测血压1x/80mmHg。遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片控制血压，每日监测血压变化，记录血压值。观察患者双踝部肿胀情况，每日测量双踝周径，左侧内踝周径入院时为28-，右侧外踝周径为27-，做好记录，以便动态观察肿胀变化。4.心理护理：患者因担心手术效果，出现焦虑情绪，夜间睡眠仅3-4小时。主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者详细介绍手术的目的、方法、过程及术后注意事项，展示同类手术成功案例的图片及视频。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。与患者共同制定术后康复计划，增强其治疗信心。经过心理疏导后，患者焦虑情绪明显缓解，入院后第二晚睡眠时长达到6小时。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、血生化等，确保检查结果及时回报。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前禁食禁饮的目的及重要性。术前一日为患者进行皮肤准备，剃除双踝部及手术区域毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。指导患者进行床上排便、排尿训练，避免术后出现尿潴留、便秘等情况。术前晚遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。术日晨测量生命体征，更换手术衣，遵医嘱给予术前用药。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年8月17日在腰硬联合麻醉下行“左内踝骨折切开复位内固定术+右外踝骨折切开复位内固定术”，手术时长2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟一次，平稳后改为每1小时一次。患者术后血压135/80mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。观察手术切口情况，切口敷料干燥，无渗血渗液。观察双足背动脉搏动、皮肤颜色、温度及感觉情况，每小时一次，确保末梢循环良好。术后6小时患者麻醉消退，主诉手术切口疼痛，NRS评分6分，遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，用药后1小时评估，NRS评分降至3分；2小时后再次评估，NRS评分降至2分。2.体位护理：术后协助患者取平卧位，双踝部抬高30°，垫软枕支撑，保持患肢中立位，避免踝关节内翻或外翻。告知患者不可随意改变体位，防止骨折移位。每2小时协助患者翻身一次，翻身时注意保护患肢，避免牵拉。术后第2天，根据患者病情，可协助患者取半坐卧位，床头抬高30°-45°，减轻腹部张力，增加患者舒适度。3.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换切口敷料一次，观察切口有无红肿、渗血、渗液等感染迹象。术后第3天，切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，遵医嘱取渗液进行培养，结果为阴性。指导患者避免切口沾水，防止感染。术后7天拆线，切口愈合良好，甲级愈合。4.功能锻炼：术后早期指导患者进行功能锻炼，促进肢体功能恢复。术后6小时，指导患者进行足趾屈伸运动，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组。术后第1天，指导患者进行gu四头肌收缩运动，用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3组。术后第3天，指导患者进行直腿抬高运动，平卧时将患肢伸直抬高，离开床面约30°，保持5秒，每组10次，每日3组。术后第7天，指导患者进行踝关节被动活动，由护士协助进行踝关节的屈伸、内翻、外翻运动，每个方向活动5-10次，每日2组，注意动作轻柔，避免过度用力。术后2周，指导患者进行踝关节主动活动，逐渐增加活动范围和活动量。5.深静脉血栓预防护理：遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次，预防深静脉血栓形成。指导患者进行踝泵运动，每小时10-15分钟，促进下肢静脉回流。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、皮肤颜色改变等情况，每日测量双下肢周径，与术前对比。术后第5天，患者左侧小腿周径较术前增加0.5-，无明显疼痛，立即通知医生，遵医嘱增加踝泵运动次数，每日4-5组，每组20次。术后1周复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。6.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合和骨折愈合。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。每日饮水量保持在1500-2000ml，促进肠蠕动。7.便秘护理：术后第1天患者未排便，指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次。鼓励患者增加膳食纤维摄入，多吃芹菜、菠菜、香蕉等食物。术后第2天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次。术后第3天患者顺利排便，之后继续指导患者保持良好的饮食习惯和排便习惯，未再发生便秘。（三）出院前护理1.康复评估：患者术后2周，一般情况良好，生命体征平稳，手术切口已拆线，愈合良好。双踝部肿胀明显消退，左内踝周径降至24-，右外踝周径降至23-。踝关节主动活动度：背伸15°，跖屈30°，内翻10°，外翻10°。双足背动脉搏动有力，末梢循环良好。患者可在助行器辅助下站立，无明显疼痛。2.健康教育：向患者及家属详细讲解出院后的护理要点，包括：①继续佩戴踝关节支具3个月，避免患肢负重，逐渐增加负重程度，术后3个月复查X线片，根据骨折愈合情况决定是否去除支具；②坚持进行功能锻炼，逐渐增加踝关节活动范围和活动量，避免过度劳累；③注意切口部位清洁，避免搔抓，防止感染；④遵医嘱继续服用抗凝药物至术后4周，注意观察有无出血倾向；⑤定期复查，术后1个月、3个月、6个月来院复查，如有不适及时就诊。3.心理支持：鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，告知患者通过科学的护理和康复训练，踝关节功能可逐渐恢复正常。解答患者及家属的疑问，消除其顾虑，增强患者康复的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛剧烈，通过采取抬高患肢、冷敷、遵医嘱使用镇痛药物等综合护理措施，迅速缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在疼痛护理过程中，严格按照NRS疼痛评分法进行评估，根据评分及时调整护理措施，确保疼痛控制在理想范围内。2.深静脉血栓预防措施到位：术后早期指导患者进行功能锻炼，遵医嘱给予抗凝药物，密切观察下肢情况，及时发现并处理了下肢轻微肿胀的情况，有效预防了深静脉血栓形成。通过每日测量下肢周径和复查下肢血管超声，为深静脉血栓的预防提供了有力的监测依据。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、介绍成功案例、制定康复计划等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心，促进了患者的积极配合。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致程度有待提高：在术后功能锻炼过程中，虽然制定了详细的锻炼计划，但在指导患者进行踝关节被动活动时，对活动力度和幅度的掌握不够精准，导致患者在活动过程中出现轻微疼痛。此外，对患者功能锻炼的效果评估不够及时，未能根据患者的实际情况及时调整锻炼计划。2.健康教育的方式较为单一：在健康教育过程中，主要采用口头讲解的方式，缺乏图文并茂的资料和实际操作演示，导致患者及家属对部分护理知识和功能锻炼方法的理解不够透彻，