双束支传导阻滞的护理个案

双束支传导阻滞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“反复胸闷、头晕3月余，加重伴黑矇1天”于2025年8月15日入院。患者缘于3个月前无明显诱因出现胸闷，位于胸骨中下段，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可缓解，伴头晕，无头痛、恶心呕吐，无胸痛、呼吸困难。当时未予重视，未及时就医。1天前患者上述症状加重，胸闷持续时间延长至10-15分钟，休息后缓解不明显，且出现2次黑矇，每次持续约10秒，无晕厥、抽搐，无大小便失禁。家属遂送至我院急诊，急诊查心电图示“窦性心律，完全性左束支传导阻滞合并右束支传导阻滞（双束支传导阻滞），心率42次/分”，为进一步诊治收入心内科病房。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-10mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。吸烟40年，每日约20支，未戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。已婚，配偶及子女健康。（三）体格检查T36.5℃，P43次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率43次/分，律齐，心音低钝，P₂=A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（2025年8月15日急诊）：窦性心律，完全性左束支传导阻滞合并右束支传导阻滞，心率42次/分，QRS波时限0.16秒，ST-T段未见动态演变。2.心脏超声（2025年8月15日）：左心房内径38mm，左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数55%，室间隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm，右心房、右心室大小正常。室间隔及左心室后壁运动幅度稍减低，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见心包积液。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，尿酸350μmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血糖7.8mmol/L（空腹），糖化血红蛋白7.0%，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值＜0.08ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。4.动态心电图（2025年8月16日）：窦性心律，心率波动在38-55次/分，平均心率45次/分。完全性左束支传导阻滞合并右束支传导阻滞持续存在，可见3次长RR间期，最长达3.2秒，均发生于夜间睡眠时，伴交界性逸搏。未见室性早搏、房性早搏等心律失常。5.冠脉造影（2025年8月18日）：左主干未见狭窄，前降支近段可见30%狭窄，回旋支中段可见25%狭窄，右冠状动脉近段可见40%狭窄，未见明显闭塞性病变。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现、既往史及辅助检查，目前诊断为：1.心律失常完全性双束支传导阻滞（左束支+右束支），窦性心动过缓；2.高血压病3级（很高危组）；3.2型糖尿病。病情评估：患者存在双束支传导阻滞，心率缓慢，伴黑矇症状，动态心电图提示有长RR间期（最长3.2秒），有植入永久性心脏起搏器的指征。同时患者合并高血压、糖尿病等慢性疾病，需加强血压、血糖控制，预防心血管事件发生。患者目前精神状态欠佳，可能存在焦虑情绪，需关注其心理状态。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与心率缓慢导致组织器官供血不足有关。2.有受伤的风险与头晕、黑矇导致体位性低血压或晕厥有关。3.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术（心脏起搏器植入）有关。4.知识缺乏与对双束支传导阻滞的疾病知识、治疗方案及自我护理知识了解不足有关。5.潜在并发症心力衰竭、心源性休克、起搏器植入术后并发症（如感染、电极脱位、出血等）。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者胸闷、头晕症状缓解，活动耐力有所提高，能完成床边轻微活动（如坐起、站立5-10分钟）而无明显不适。患者未发生跌倒、受伤等意外事件。患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属对双束支传导阻滞的疾病知识、治疗方案有初步了解。患者生命体征稳定，未出现心力衰竭、心源性休克等并发症。2.长期目标（入院至出院及出院后）：患者胸闷、头晕症状消失，活动耐力恢复至发病前水平，能独立完成日常活动（如散步30分钟）。患者掌握预防跌倒、受伤的方法，出院后无意外事件发生。患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。患者及家属熟练掌握双束支传导阻滞的自我护理知识、起搏器术后护理要点及药物服用方法。患者起搏器植入术后恢复良好，未出现感染、电极脱位等并发症，血压、血糖控制在目标范围内。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者心率、心律、血压、呼吸、SpO₂等生命体征，每1-2小时测量1次，发现心率＜40次/分或＞60次/分、血压波动明显、胸闷头晕加重等情况及时报告医生。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，警惕心力衰竭、心源性休克等并发症。2.休息与活动指导：嘱患者卧床休息，减少活动量，避免剧烈运动、情绪激动等诱发因素。根据患者心率及症状改善情况，逐渐增加活动量，从床边坐起、站立到室内行走，每次活动时间由短到长，观察患者活动后的反应。3.安全护理：病房内保持地面干燥、整洁，无障碍物，床头安装呼叫器，患者活动时有人陪同。告知患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立，防止体位性低血压。指导患者出现头晕、黑矇时立即卧床休息，并呼叫医护人员。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。介绍成功案例，增强患者治疗信心。鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者。5.健康教育：向患者及家属发放双束支传导阻滞的健康宣教资料，讲解疾病知识、治疗方法（如心脏起搏器植入术的目的、过程、术后注意事项）。指导患者正确服用降压、降糖药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应。强调戒烟、控制饮食、适量运动等生活方式干预的重要性。6.术前护理（针对心脏起搏器植入术）：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等。皮肤准备：备皮范围为双侧颈部、胸部及腋下皮肤，清洁皮肤，预防感染。术前禁食禁水6-8小时，遵医嘱给予术前用药。向患者及家属解释手术过程、配合要点及术后注意事项，缓解其紧张情绪。7.术后护理（针对心脏起搏器植入术）：术后患者取平卧位或左侧卧位24小时，避免右侧卧位及剧烈活动，防止电极脱位。观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染。监测心率、心律变化，观察起搏器工作状态，记录起搏器起搏频率、感知功能等参数。指导患者术后活动注意事项，如避免剧烈运动、避免靠近强磁场环境等。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（8月15日-8月17日）患者入院后，立即将其安置在心内科监护病房，给予心电监护，监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂等生命体征。入院时心率43次/分，血压135/85mmHg，SpO₂96%，患者诉胸闷、头晕。遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），建立静脉通路，给予“阿托品0.5mgiv”，15分钟后患者心率升至50次/分，胸闷、头晕症状稍有缓解。告知患者卧床休息，避免活动，床头呼叫器放在患者随手可及的位置，病房内地面保持干燥，清除障碍物，防止患者跌倒。护理人员主动与患者沟通，了解其心理状态，患者表示担心自己的病情，害怕需要手术。护理人员向患者详细解释双束支传导阻滞的病因、目前的病情及治疗方案，告知心脏起搏器植入术是一种安全有效的治疗方法，许多患者术后恢复良好，能正常生活。同时鼓励家属多陪伴患者，给予其心理支持，患者焦虑情绪逐渐减轻。给予患者低盐、低脂、糖尿病饮食，指导患者控制主食摄入量，多吃蔬菜、适量水果，避免辛辣刺激性食物。监测患者空腹及餐后2小时血糖，遵医嘱继续给予“硝苯地平缓释片20mgbid”、“二甲双胍缓释片0.5gtid”口服，监测血压、血糖变化，将血压控制在130/80mmHg左右，血糖控制在空腹7mmol/L以下，餐后2小时10mmol/L以下。期间患者未出现黑矇症状，胸闷、头晕症状逐渐缓解，能在床上坐起5-10分钟无明显不适。生命体征稳定，心率维持在48-55次/分，血压130-140/80-85mmHg，SpO₂96%-98%。动态心电图检查提示最长RR间期3.2秒，医生评估后决定为患者行永久性心脏起搏器植入术。（二）术前护理（8月17日-8月18日）完善术前相关检查，血常规、凝血功能、传染病筛查等结果均正常。术前一天为患者进行皮肤准备，备皮范围包括双侧颈部、胸部及腋下皮肤，用肥皂水清洁皮肤后，再用碘伏消毒。告知患者术前禁食禁水6-8小时，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。再次向患者及家属详细解释心脏起搏器植入术的过程、手术时间、麻醉方式及配合要点，如手术中保持平卧，避免随意移动身体，如有不适及时告知医生。介绍手术医生的经验和技术，增强患者及家属的信心。患者及家属表示理解并同意手术，签署手术知情同意书。术前遵医嘱给予“头孢呋辛钠1.5givgtt”预防感染，术前30分钟给予“苯巴比妥钠0.1gim”镇静。准备好手术所需的物品和药品，如起搏器、电极导线、无菌敷料、急救药品等。（三）术后护理（8月18日-8月23日）患者于8月18日在*局麻下行永久性心脏起搏器植入术，手术过程顺利，历时约1小时，术后返回监护病房。术后患者取平卧位，左侧卧位，告知患者避免右侧卧位及剧烈活动，防止电极脱位。监测心率、心律变化，起搏器起搏频率设定为60次/分，心电监护显示起搏信号正常，心率维持在60次/分左右。观察手术切口情况，切口位于左侧胸部，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。遵医嘱给予“头孢呋辛钠1.5givgttbid”预防感染，连续使用3天。术后每4小时测量体温一次，患者体温均在36.5-37.0℃之间，无发热症状。术后24小时协助患者在床上进行轻微活动，如活动手指、脚踝，逐渐过渡到坐起、床边站立。术后48小时患者可在室内缓慢行走，每次行走10-15分钟，观察患者活动后无明显不适。指导患者避免剧烈运动、提重物（术后3个月内避免提超过5kg的重物）、避免靠近强磁场环境（如磁共振成像仪、大型发电机等），以免影响起搏器功能。监测患者血压、血糖变化，继续给予原降压、降糖药物治疗，血压控制在125-135/75-85mmHg，血糖控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L。给予患者易消化的饮食，逐渐恢复正常饮食，保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。术后患者未出现切口感染、电极脱位等并发症，精神状态良好，胸闷、头晕症状完全消失，活动耐力明显提高，能独立在室内行走30分钟无不适。（四）出院前护理（8月23日-8月25日）患者病情稳定，起搏器工作正常，切口愈合良好，医生同意患者出院。护理人员对患者及家属进行出院前健康教育：1.疾病知识：再次讲解双束支传导阻滞的相关知识，告知患者起搏器的作用是维持正常心率，改善心脏供血，提高生活质量。2.起搏器护理：指导患者术后3个月内避免左侧胸部剧烈运动、提重物，避免压迫手术部位。告知患者起搏器的电池寿命一般为8-10年，定期到医院复查起搏器功能，术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以后每年复查一次。如出现心率明显变化、胸闷、头晕、黑矇等症状，应及时就医。3.药物服用：指导患者严格遵医嘱服用降压、降糖药物，不可自行增减剂量或停药。告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、头痛，二甲双胍缓释片可能引起胃肠道不适等，如出现不良反应及时就医。4.生活方式：鼓励患者戒烟，避免饮酒。保持低盐、低脂、糖尿病饮食，控制体重，适量运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。保持心情舒畅，避免情绪激动。5.定期复查：告知患者定期复查血压、血糖、血脂、心电图、心脏超声等检查，监测病情变化。为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属表示已掌握出院后自我护理知识，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院初期密切监测患者生命体征及症状变化，及时发现心率缓慢并遵医嘱给予阿托品治疗，缓解了患者的症状。动态心电图检查发现长RR间期，为医生诊断和治疗方案的制定提供了重要依据。2.安全护理到位：针对患者头晕、黑矇的症状，采取了一系列安全防护措施，如卧床休息、病房环境整理、专人陪同活动等，患者住院期间未发生跌倒、受伤等意外事件。3.心理护理有效：患者入院时存在焦虑情绪，护理人员通过耐心沟通、解释疾病知识、介绍成功案例等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗和护理。4.术前术后护理规范：严格按照心脏起搏器植入术的护理常规进行术前准备和术后护理，如皮肤准备、禁食禁水、术后体位指导、切口护理、起搏器功能监测等，患者术后未出现并发症，恢复良好。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在起搏器术后具体活动的量化指导上还不够详细，如术后不同时间段可进行的活动类型、活动强度等。此外，对患者家属的起搏器应急处理知识培训不足，如起搏器出现故障时家属应如何应对。2.多学科协作不够紧密：患者合并高