水疱痘疮样淋巴瘤的护理个案

水疱痘疮样淋巴瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，28岁，因“全身红斑、水疱伴瘙痒3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3月前无明显诱因出现头面部散在淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，自行外用“炉甘石洗剂”后症状无明显缓解。随后皮疹逐渐蔓延至躯干、四肢，出现针尖至米粒大小水疱，部分水疱破溃后形成浅表糜烂面，伴疼痛。1周前患者上述症状明显加重，水疱数量增多，部分融合成大疱，糜烂面扩大，伴发热，体温最高达38.7℃，遂来我院就诊。门诊以“水疱性皮肤病待查”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤史，无输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认烟酒嗜好，否认接触特殊化学物质及放射性物质史。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及类似疾病史。（二）入院时病情评估1.全身情况：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，体型中等，营养状况尚可。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：头面部、躯干、四肢可见弥漫性分布淡红色斑疹，部分斑疹基础上出现针尖至黄豆大小水疱，疱壁薄，内容物清亮，部分水疱已破溃，形成浅表糜烂面，表面覆少量淡黄色渗出液及结痂，边界清楚。尼氏征阴性。口腔黏膜、外阴黏膜未见明显受累。皮损分布以曝光部位（面部、颈部、手背）更为密集，瘙痒评分6分（数字评分法，0-10分），糜烂面疼痛评分4分（数字评分法，0-10分）。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，单核细胞比例7.2%，嗜酸性粒细胞比例1.8%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒，均正常。4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性；丙肝抗体阴性；梅毒螺旋体抗体阴性；人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.皮肤组织病理检查（取自右上肢水疱边缘皮损）：表皮角化过度伴角化不全，棘层细胞水肿、气球样变性，可见水疱形成，疱内及真皮浅层可见较多淋巴细胞浸润，部分淋巴细胞核大、深染，可见异形淋巴细胞。免疫组化：CD3（+），CD4（-），CD8（+），TIA-1（+），GranzymeB（+），Ki-67x约30%，CD20（-），CD79a（-），S-100（-），HMB-45（-）。结合临床及病理检查，确诊为水疱痘疮样淋巴瘤。6.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结未见肿大，心影大小形态正常，胸腔未见积液。7.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。8.免疫功能检查：CD4⁺T淋巴细胞计数580个/μL，CD8⁺T淋巴细胞计数420个/μL，CD4⁺/CD8⁺比值1.38，免疫球蛋白G12.5g/L，免疫球蛋白A2.3g/L，免疫球蛋白M1.8g/L，补体C31.2g/L，补体C40.3g/L，均在正常范围。（四）护理评估1.生理评估：患者存在皮肤完整性受损，表现为全身多处红斑、水疱、糜烂及结痂；体温升高，达38.5℃；伴瘙痒及疼痛不适；营养状况尚可，但因皮肤破溃疼痛可能影响进食。2.心理评估：患者年轻，突然确诊罕见淋巴瘤，对疾病认知不足，担心预后及治疗效果，表现为焦虑、紧张，情绪低落，睡眠质量差（每晚睡眠约4-5小时）。3.社会评估：患者为独生子，父母均有稳定工作，家庭经济条件尚可，能提供一定的经济支持。患者未婚，朋友较少，社会支持系统相对薄弱。二、护理计划与目标（一）护理问题1.皮肤完整性受损：与疾病导致的红斑、水疱、糜烂有关。2.体温过高：与疾病活动期炎症反应有关。3.舒适受损：与皮肤瘙痒、糜烂面疼痛有关。4.焦虑：与对疾病认知不足、担心预后有关。5.知识缺乏：缺乏水疱痘疮样淋巴瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识。6.有感染的危险：与皮肤屏障功能受损、机体免疫力相对低下有关。7.营养失调的风险：与皮肤破溃疼痛影响进食、疾病消耗增加有关。（二）护理目标1.患者皮肤破损处逐渐愈合，新的水疱不再出现，1周内糜烂面渗出减少，2周内结痂开始脱落。2.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。3.患者皮肤瘙痒评分降至2分以下，疼痛评分降至1分以下，舒适感明显提高。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，每晚睡眠达6-8小时。5.患者能说出水疱痘疮样淋巴瘤的病因、临床表现、治疗原则及自我护理要点。6.患者住院期间无感染发生，皮肤破损处无红肿、渗液增多、异味等感染迹象。7.患者营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平维持在35g/L以上。（三）护理措施1.皮肤完整性受损的护理措施：（1）环境护理：保持病室环境清洁、干燥，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。每日定时开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉。病室地面、床头柜、床栏等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒1次。（2）皮肤清洁：每日用温水为患者擦浴，水温38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免摩擦皮肤破损处，对于水疱及糜烂面，用无菌生理盐水轻轻擦拭，去除表面渗出液及结痂（已松动的痂皮）。擦浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免揉搓。（3）皮肤保护：指导患者穿着宽松、柔软、透气的纯棉衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。衣物应勤换洗，洗净后在阳光下暴晒消毒。保持床铺平整、清洁、干燥，无碎屑，定期更换床单、被套，必要时随时更换。患者卧床时，避免压迫皮肤破损处，可使用气垫床或软枕适当抬高患肢，促进*局部血液循环。（4）用药护理：严格遵医嘱为患者外用药物，如糖皮质激素软膏（对于无糜烂面的红斑处）、抗生素软膏（对于糜烂面）等。用药前清洁双手，戴无菌手套，将药物均匀涂抹于患处，注意观察用药后皮肤反应，如有无红肿、瘙痒加重等过敏现象。对于较大的水疱，在无菌操作下用无菌注射器抽出疱液，保留疱壁，以保护创面，抽液后用无菌纱布覆盖。（5）病情观察：密切观察患者皮肤皮损的变化，包括红斑的范围、水疱的数量、大小、形态、内容物性质，糜烂面的愈合情况等，每日定时拍照记录，以便动态观察病情变化。2.体温过高的护理措施：（1）体温监测：每4小时为患者测量体温1次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量1次，并详细记录体温变化情况。同时监测患者的脉搏、呼吸、血压等生命体征。（2）降温措施：体温低于38.5℃时，采用物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处）、冰袋冷敷（用毛巾包裹冰袋，放置于额头、颈部、腋窝等部位，避免直接接触皮肤，每次冷敷时间不超过30分钟，间隔1-2小时可重复使用）。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液口服，用药后观察体温下降情况及有无不良反应，如胃肠道不适、出汗过多等。出汗后及时为患者更换衣物，避免受凉。（3）补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进散热及毒素排出。对于饮水困难的患者，遵医嘱给予静脉补液。（4）病因护理：积极配合医生治疗原发病，遵医嘱给予抗肿瘤药物及抗炎药物，控制疾病x，减轻炎症反应。3.舒适受损的护理措施：（1）瘙痒护理：指导患者避免搔抓皮肤，防止皮肤破损加重感染。可采用分散注意力的方法，如听音乐、看电影、与家人朋友聊天等，缓解瘙痒感。遵医嘱给予抗组胺药物，如氯雷他定片口服，观察用药后瘙痒缓解情况及有无嗜睡等不良反应。对于瘙痒严重者，可给予炉甘石洗剂外用（避免用于糜烂面）。（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的护理措施。疼痛评分≤3分时，采用非药物止痛方法，如放松训练、深呼吸、听舒缓音乐等；疼痛评分＞3分时，遵医嘱给予止痛药物，如对乙酰氨基酚片口服，必要时给予吗啡类止痛药。用药后观察疼痛缓解情况及有无不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。保持糜烂面清洁干燥，避免刺激，减轻疼痛。（3）休息与睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈运动。对于睡眠困难的患者，可遵医嘱给予镇静催眠药物，如佐匹克隆片口服。4.焦虑的护理措施：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因及程度。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后情况，让患者对疾病有正确的认识，减轻其对疾病的恐惧和担忧。（2）情感支持：关心体贴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到医护人员的关爱。鼓励患者家属及朋友多陪伴患者，给予患者精神上的支持，增强患者战胜疾病的信心。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻心理压力。（4）信息提供：及时向患者提供疾病治疗的x情况，让患者了解治疗效果，增强其治疗的信心。鼓励患者参加病友互助小组，与其他患者交流经验，相互支持。5.知识缺乏的护理措施：（1）健康教育计划：根据患者的文化程度、接受能力制定个性化的健康教育计划，采用口头讲解、发放健康教育手册、图片展示等多种方式进行健康教育。（2）疾病知识教育：向患者讲解水疱痘疮样淋巴瘤的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者对疾病有全面的认识。（3）治疗知识教育：向患者介绍治疗过程中使用的药物名称、作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，告知患者如何应对不良反应。对于需要进行化疗的患者，讲解化疗的目的、方法、注意事项等。（4）自我护理知识教育：指导患者掌握皮肤自我护理的方法，如皮肤清洁、保护、用药等；告知患者饮食注意事项，如清淡饮食、营养均衡、避免辛辣刺激性食物等；指导患者规律作息，适当休息，避免劳累；告知患者避免接触过敏原及刺激性物质，避免暴晒。（5）出院指导：提前为患者做好出院指导，告知患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、皮肤护理、饮食及作息等，如有不适及时就医。6.有感染的危险的护理措施：（1）无菌操作：严格执行无菌操作规程，为患者进行皮肤护理、注射、换药等操作时，严格消毒，戴无菌手套，避免交叉感染。（2）感染监测：密切观察患者皮肤破损处有无红肿、渗液增多、脓性分泌物、异味等感染迹象，监测患者体温变化，定期复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，及时发现感染征象。（3）口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。对于口腔黏膜受损的患者，遵医嘱给予口腔护理液漱口，预防口腔感染。（4）尿路护理：鼓励患者多饮水，勤排尿，避免憋尿，预防尿路感染。对于卧床患者，协助其定时翻身，保持会阴部清洁干燥。（5）营养支持：加强营养支持，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体免疫力，提高抗感染能力。必要时遵医嘱给予静脉营养支持。（6）避免交叉感染：限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，必要时穿隔离衣。病室定期消毒，保持环境清洁，防止交叉感染。7.营养失调的风险的护理措施：（1）饮食评估：评估患者的饮食情况，包括进食量、饮食结构、食欲等，了解患者有无进食困难及影响进食的因素。（2）饮食指导：根据患者的病情及营养需求，给予个性化的饮食指导。指导患者进食清淡、易消化、高蛋白、高维生素、高热量的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性、油腻、生冷食物。对于皮肤破溃疼痛影响进食的患者，指导其进食温凉、细软的食物，少食多餐，避免过热、过硬食物刺激创面。（3）食欲改善：创造良好的进食环境，保持病室整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者家属为患者准备可口的食物，增加患者的食欲。对于食欲差的患者，遵医嘱给予开胃药物，如多潘立酮片口服。（4）营养监测：定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估患者的营养状况，及时调整营养支持方案。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、氨基酸等。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，协助患者办理入院手续，将患者护送至病房。向患者及家属介绍病室环境、规章制度、主管医生及责任护士。为患者测量生命体征，体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。详细询问患者病史，进行全面的体格检查，重点评估皮肤皮损情况，并做好记录。协助患者更换病号服，安排患者卧床休息，给予物理降温（温水擦浴），并遵医嘱抽取血常规、生化、凝血功能等血标本送检。为患者建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2.0g静脉滴注，以补充水分及维生素，促进毒素排出。向患者及家属进行初步的健康教育，告知患者目前的病情及需要配合的事项，缓解患者的紧张情绪。（二）住院期间护理1.3月11日（入院第2天）：患者体温37.8℃，皮肤瘙痒评分5分，疼痛评分3分。皮肤评估：头面部、躯干、四肢红斑无明显变化，水疱数量无增多，部分小水疱开始干瘪，糜烂面渗出液较前减少。遵医嘱给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，以缓解瘙痒；给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，体温超过38.5℃时服用。为患者进行皮肤护理，用无菌生理盐水擦拭糜烂面，然后外涂莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖较大的糜烂面。指导患者多饮水，每日饮水量约2000ml。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪仍较明显，向患者进一步解释疾病的治疗方案及预后，鼓励患者树立战胜疾病的信心。患者食欲尚可，进食清淡易消化的食物，如米粥、面条、鸡蛋等。2.3月13日（入院第4天）：患者体温降至37.2℃，并维持稳定。皮肤瘙痒评分3分，疼痛评分2分。皮肤评估：红斑颜色较前变淡，水疱大部分干瘪，糜烂面明显缩小，渗出液基本消失，开始有新鲜肉芽组织生长。遵医嘱停用退热药物，继续给予氯雷他定片口服。皮肤护理时，去除部分已松动的痂皮，用无菌生理盐水清洁创面后，外涂重组人表皮生长因子凝胶，以促进创面愈合。指导患者进行放松训练，如深呼吸训练，缓解焦虑情绪。患者睡眠质量较前改善，每晚睡眠约6小时。饮食情况良好，进食量较前增加，增加了瘦肉、鱼类等高蛋白食物的摄入。3.3月16日（入院第7天）：患者皮肤瘙痒评分2分，疼痛评分1分。皮肤评估：红斑基本消退，水疱全部干瘪，糜烂面大部分愈合，仅少数小面积糜烂面仍有轻微发红，无渗出。遵医嘱减少氯雷他定片用量，改为每两日1次口服。皮肤护理时，继续外涂重组人表皮生长因子凝胶，指导患者自行进行皮肤清洁，动作轻柔，避免摩擦创面。为患者进行详细的健康教育，讲解水疱痘疮样淋巴瘤的自我护理要点及出院后的注意事项。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，睡眠质量良好，每晚睡眠约7-8小时。复查血常规、生化指标均正常，白蛋白41g/L。4.3月20日（入院第11天）：患者皮肤瘙痒评分1分，疼痛评分0分。皮肤评估：所有糜烂面均愈合，结痂开始脱落，新生皮肤呈淡粉色，无新的皮疹出现。遵医嘱停用氯雷他定片及外用药物。指导患者逐渐增加活动量，避免过度劳累。为患者进行出院前的评估，准备出院资料，再次强调出院后的注意事项，如按时服药（如有）、定期复查（出院后1周、1个月、3个月各复查1次）、避免暴晒、注意皮肤护理、饮食营养均衡等。患者及家属对护理工作表示满意，情绪积极乐观。（三）特殊情况处理住院期间患者未出现明显的感染迹象、药物不良反应及其他特殊情况。在皮肤护理过程中，发现右侧肩部一处糜烂面有轻微红肿，立即加强*局部消毒，增加换药次数，密切观察红肿变化情况，2天后红肿消退，未发生感染。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本实现。患者皮肤破损处逐渐愈合，住院11天后所有糜烂面均愈合，结痂开始脱落，无新的水疱出现；体温在入院后3天内降至正常范围，并维持稳定；皮肤瘙痒评分从6分降至1分，疼痛评分从4分降至0分，舒适感明显提高；焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通交流，睡眠质量改善，每晚睡眠达7-8小时；患者掌握了水疱痘疮样淋巴瘤的疾病知识、治疗及护理相关知识；住院期间无感染发生；营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平维持在41g/L。患者及家属对护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.健康