梭形细胞滑膜肉瘤的护理个案

梭形细胞滑膜肉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“右侧膝关节肿物进行性增大伴疼痛6个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）现病史患者6个月前无明显诱因发现右侧膝关节内侧出现一约2-×3-大小肿物，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛，未予重视。此后肿物逐渐增大，伴右侧膝关节活动时隐痛，休息后可缓解。1个月前自觉肿物增大至4-×5-，疼痛较前加重，夜间明显，影响睡眠。1周前患者活动时不慎碰撞肿物后，疼痛剧烈，呈持续性胀痛，右侧膝关节活动受限，遂来我院就诊。门诊行右侧膝关节超声检查提示：右侧膝关节内侧软组织内可见一大小约5.2-×4.8-×3.5-的低回声肿物，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。为进一步诊治收入我科。（三）身体评估T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：右侧膝关节内侧可见一明显隆起肿物，大小约5.5-×5.0-×4.0-，质地硬，边界不清，表面皮肤温度略高于周围正常皮肤，无红肿、破溃，压痛明显，活动度差，右侧膝关节屈伸活动受限，屈曲最大角度约80°，伸直可，浮髌试验阴性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL，糖类抗原125（CA125）18U/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：右侧膝关节MRI平扫+增强：右侧膝关节内侧软组织内见一不规则形肿块影，大小约5.3-×4.9-×3.6-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，邻近肌肉组织受压移位，肌间隙模糊，关节腔未见明显积液，骨质未见明显破坏。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显骨转移征象。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.病理检查：入院后在*局麻下行右侧膝关节肿物穿刺活检术，病理回报：（右侧膝关节肿物）梭形细胞肿瘤，结合免疫组化结果，符合梭形细胞滑膜肉瘤。免疫组化：CK（-），EMA（-），Vimentin（+），CD99（+），Bcl-2（+），S-100（-），Ki-67x约30%。（五）心理社会评估患者得知诊断为肉瘤后，情绪焦虑、恐惧，担心肿瘤恶性程度高、治疗效果差及预后不良，夜间失眠。患者丈夫及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担治疗费用。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理相关信息。二、护理计划与目标（一）主要护理问题1.疼痛：与肿瘤压迫周围组织及碰撞后*局部组织损伤有关。2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及疼痛有关。3.躯体活动障碍：与膝关节肿物压迫及疼痛导致活动受限有关。4.知识缺乏：与对梭形细胞滑膜肉瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与肿物压迫*局部皮肤、血液循环不良有关。6.潜在并发症：术后出血、感染、切口愈合不良、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分，睡眠质量改善。2.患者焦虑情绪缓解，能够主动表达内心感受，配合治疗护理。3.患者膝关节活动度逐渐改善，能够进行适当的日常活动。4.患者及家属能够掌握疾病相关知识、治疗方案及自我护理要点。5.患者*局部皮肤保持完整，无破损、感染等情况。6.患者术后未发生出血、感染、深静脉血栓等并发症，或并发症得到及时发现和处理。（三）护理措施计划针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、*局部冷敷、听音乐等；创造安静舒适的休息环境，保证患者充足睡眠。2.心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；向患者介绍疾病相关知识、治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3.躯体活动护理：评估患者膝关节活动度，指导患者进行适当的功能锻炼，如膝关节屈伸训练、直腿抬高训练等，避免过度活动；协助患者日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，保证患者安全。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍梭形细胞滑膜肉瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后及护理要点；指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应；告知患者定期复查的重要性及复查项目。5.皮肤护理：密切观察肿物*局部皮肤情况，包括皮肤颜色、温度、完整性等；避免压迫、摩擦肿物*局部皮肤，穿着宽松柔软的衣物；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿环境。6.并发症预防护理：术前完善相关检查，评估患者手术耐受能力；术后密切观察生命体征、切口情况、引流液的颜色、性质和量，及时发现出血、感染等并发症；指导患者术后早期活动，如床上翻身、踝泵运动等，预防深静脉血栓形成；遵医嘱给予抗生素预防感染，指导患者加强营养，促进切口愈合。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理干预：患者入院时NRS疼痛评分为6分，夜间因疼痛难以入睡。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。服药后30分钟评估疼痛程度，降至4分；1小时后降至3分。同时指导患者采取右侧卧位，膝关节稍屈曲，减轻肿物压迫；给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，缓解疼痛。创造安静的病房环境，保持室温适宜，光线柔和，减少外界刺激。夜间给予地西泮片5mg口服助眠，患者睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。2.心理护理干预：护士每日主动与患者沟通，耐心倾听其焦虑和恐惧的原因，针对性地进行心理疏导。向患者详细介绍梭形细胞滑膜肉瘤的治疗x，告知目前手术联合术后放化疗是主要的治疗方法，且随着医疗技术的发展，该病的预后较前有所改善。分享同病种治疗成功的案例，让患者与康复患者进行交流，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够主动与护士沟通病情，配合治疗护理。3.躯体活动护理干预：评估患者右侧膝关节屈曲最大角度为80°，伸直正常。指导患者进行膝关节被动屈伸训练，由护士协助，每次屈伸10-15次，每日2次，动作轻柔缓慢，避免引起疼痛。同时指导患者进行直腿抬高训练，仰卧位，双腿伸直，交替抬高下肢，每次抬高至30°-40°，停留3-5秒后放下，每组10次，每日3组。训练过程中密切观察患者反应，如有疼痛及时调整训练强度。经过1周的训练，患者膝关节屈曲角度改善至90°。4.健康教育干预：向患者及家属发放梭形细胞滑膜肉瘤的健康教育手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识、手术治疗的目的、方法、术前准备事项及术后注意事项。告知患者术前需禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予肥皂水灌肠，术晨留置导尿管等。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。患者及家属能够理解并掌握相关知识，主动配合术前准备。5.皮肤护理干预：每日观察右侧膝关节肿物*局部皮肤情况，皮肤颜色正常，温度略高，无破损、红肿。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦肿物*局部皮肤。保持皮肤清洁，每日用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂。嘱患者避免碰撞、挤压肿物，防止皮肤破损。6.术前准备：完善各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部CT等，结果均正常，患者手术耐受能力良好。术前备皮，范围为右侧膝关节上下20-，备皮后用温水清洗，并用75%酒精消毒。术前晚给予地西泮片5mg口服助眠，术晨禁食禁饮，留置导尿管，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。（二）术后护理干预患者于2025年3月17日在全麻下行“右侧膝关节滑膜肉瘤扩大切除术”，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2U，手术顺利。术后安返病房，带回右侧膝关节切口引流管一根，引流通畅，引流液为暗红色血性液体；留置导尿管一根，尿液清亮。1.生命体征监测：术后给予心电监护，密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后1-2小时内，每30分钟测量一次生命体征；平稳后改为每1小时测量一次，4小时后改为每2小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.切口及引流管护理：密切观察切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。引流管妥善固定，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流液量。术后第1天引流液约200ml，暗红色血性；第2天约150ml，淡红色；第3天约80ml，淡黄色；第4天引流液少于50ml，遵医嘱拔除引流管。拔除引流管后，观察切口有无肿胀、渗液，定期换药，切口愈合良好。3.疼痛护理干预：术后患者NRS疼痛评分为5分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。同时采用患者自控镇痛泵（PCA），背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。指导患者正确使用PCA泵，当疼痛加剧时可自行按压。服药及使用PCA泵后，患者疼痛逐渐缓解，术后第2天NRS评分为3分，术后第3天降至2分。鼓励患者听音乐、看视频等，转移注意力，减轻疼痛感受。4.体位与活动护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者翻身，每2小时翻身一次，避免压疮发生。术后第1天指导患者进行踝泵运动，踝关节背伸、跖屈，每个动作停留3-5秒，每组20次，每日3组。术后第2天协助患者坐起，在床边进行膝关节被动屈伸训练，屈曲角度从30°开始，逐渐增加，每次训练10-15分钟，每日2次。术后第3天指导患者进行直腿抬高训练，抬高角度逐渐增加至45°，每组10次，每日3组。术后第5天患者可在助行器辅助下下床站立，逐渐进行行走训练。训练过程中密切观察患者病情变化，如有头晕、乏力、疼痛加剧等情况，立即停止训练，卧床休息。5.导尿管护理：术后留置导尿管期间，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换尿袋1次，观察尿液的颜色、性质和量。术后第2天患者肛门排气后，遵医嘱拔除导尿管，拔除后协助患者多饮水，促进排尿，患者排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适。6.并发症预防护理：（1）感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用5天。保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作换药。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助拍背，预防肺部感染。患者术后体温正常，切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例正常，未发生感染。（2）深静脉血栓预防：指导患者早期进行踝泵运动、直腿抬高训练等，促进下肢血液循环。每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围，对比两侧差异。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，共使用7天。患者术后双下肢无肿胀、疼痛，腿围无明显差异，未发生深静脉血栓。（3）切口愈合不良预防：指导患者加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合。定期复查血常规、白蛋白等指标，及时纠正贫血和低蛋白血症。患者术后营养状况良好，切口愈合顺利，术后14天拆线，切口甲级愈合。（三）放化疗期间护理干预患者术后病理检查提示：切缘未见肿瘤细胞，无淋巴结转移。根据患者病情，术后4周开始行辅助放化疗。放疗方案：右侧膝关节*局部放疗，总剂量60Gy，分30次完成，每周5次。化疗方案：AI方案（多柔比星+异环磷酰胺），具体为多柔比星20mg/m²，静脉滴注，第1-3天；异环磷酰胺2g/m²，静脉滴注，第1-3天，每3周为一个周期，共6个周期。1.放疗护理：（1）放疗前护理：向患者及家属介绍放疗的目的、方法、疗程及可能出现的不良反应，如皮肤反应、疲劳、骨髓抑制等，让患者做好心理准备。协助患者进行放疗定位，标记放疗野，告知患者保持标记清晰，避免摩擦、清洗标记部位。（2）放疗中护理：放疗时协助患者采取舒适体位，保持体位固定，避免移动影响放疗效果。密切观察患者放疗过程中的反应，如有不适及时告知医生处理。（3）放疗后护理：放疗后密切观察放疗野皮肤情况，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、抓挠、暴晒，穿着宽松柔软的棉质衣物。出现皮肤红斑、瘙痒时，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂；出现皮肤破损时，给予碘伏消毒，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进皮肤愈合。患者放疗期间出现轻度皮肤红斑，经护理后逐渐缓解，未发生皮肤破损。同时，患者出现明显疲劳感，指导患者注意休息，保证充足睡眠，适当进行轻度活动，如散步，避免过度劳累。给予高热量、易消化饮食，补充能量，缓解疲劳。2.化疗护理：（1）化疗前护理：完善血常规、肝肾功能、心电图等检查，评估患者化疗耐受能力。向患者及家属介绍化疗药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如恶心呕吐、骨髓抑制、脱发、心脏毒性、膀胱毒性等。遵医嘱给予预处理药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，预防恶心呕吐；美司钠400mg静脉注射，预防异环磷酰胺所致的膀胱毒性。（2）化疗中护理：严格按照医嘱配置化疗药物，注意药物的配伍禁忌和输注速度。多柔比星输注时速度宜慢，避免药液外渗，密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛，如有药液外渗，立即停止输注，给予*局部冷敷、利多ka因封闭等处理。化疗过程中密切观察患者生命体征及不良反应，如出现恶心呕吐，及时给予止吐药物；出现心悸、胸闷等不适，立即告知医生，进行心电图检查。（3）化疗后护理：①骨髓抑制护理：化疗后每周复查血常规2-3次，观察白细胞、血小板、血红蛋白变化。当白细胞计数低于3.0×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射；当血小板计数低于50×10⁹/L时，遵医嘱给予重组人血小板生成素注射液皮下注射，并注意观察患者有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，避免剧烈活动，防止外伤。患者在第2周期化疗后出现白细胞计数2.5×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液300μg皮下注射，每日1次，连续3天，复查白细胞计数恢复至6.8×10⁹/L。②消化道反应护理：化疗后患者出现恶心呕吐，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉注射，每日2次。指导患者清淡饮食，少食多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。鼓励患者多饮水，促进药物排泄。患者恶心呕吐症状逐渐缓解，能够正常进食。③心脏毒性护理：多柔比星具有心脏毒性，化疗期间定期复查心电图、心肌酶谱。指导患者注意休息，避免情绪激动和剧烈运动。患者化疗期间心电图及心肌酶谱均正常，未出现心脏毒性反应。④膀胱毒性护理：异环磷酰胺可引起出血性膀胱炎，化疗期间指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，保证尿量在1500ml以上，促进药物代谢产物排泄。定期复查尿常规，观察尿液颜色、性质，如有血尿及时告知医生处理。患者化疗期间尿常规正常，未出现膀胱毒性反应。⑤脱发护理：化疗后患者出现脱发，告知患者脱发是暂时的，化疗结束后头发会逐渐长出，减轻患者心理负担。指导患者佩戴假发或帽子，保护头皮，避免暴晒。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估疼痛效果，调整镇痛方案，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和睡眠质量。2.心理护理全程化：从患者入院到术后放化疗期间，始终注重心理护理，主动与患者沟通交流，了解其心理状态，给予针对性的心理疏导和支持，增强了患者的治疗信心，使其能够积极配合治疗护理。3.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的康复训练计划，从被动训练到主动训练，从床上训练到下床活动，循序渐进，逐步改善了患者的膝关节活动度，促进了患者肢体功能的恢复。4.并发症预防精细化：针对术后可能出现的感染、深静脉血栓、切口愈合不良等并发症，采取了一系列精细化的预防措施，如严格无菌操作、早期活动、营养支持、药物预防等，有效降低了并发症的发生率。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽