锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉闭塞的护理个案

锁骨下盗血综合征伴锁骨下动脉闭塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，65岁，因“反复左上肢乏力、麻木3月余，加重伴头晕1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；有吸烟史40年，平均20支/日，未戒烟；否认冠心病、脑血管疾病病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左上肢乏力，持物时偶有掉落，伴左上肢麻木感，以肘关节以下明显，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，左上肢乏力明显，无法完成拧毛巾、提重物等日常活动，同时出现头晕，呈持续性，活动后加重，无视物旋转、恶心呕吐，无肢体抽搐及意识障碍。为求进一步诊治来我院，门诊行颈部血管超声检查提示“左侧锁骨下动脉起始段闭塞，左侧椎动脉血流逆流”，门诊以“锁骨下盗血综合征伴左侧锁骨下动脉闭塞”收入我科。入院时患者神志清楚，精神欠佳，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。左上肢血压85/55mmHg，右上肢血压135/80mmHg，双侧肱动脉收缩压差50mmHg。左桡动脉搏动减弱，右桡动脉搏动正常。左上肢皮肤温度较右侧低约2℃，无皮肤苍白、发绀。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.影像学检查：颈部血管超声（2025年3月8日，门诊）：左侧锁骨下动脉起始段管腔完全闭塞，范围约1.5-，闭塞远端血流信号消失；左侧椎动脉血流方向逆转，呈“盗血”现象，收缩期峰值流速45-/s，舒张末期流速15-/s；右侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉未见明显狭窄或闭塞。头颈部CTA（2025年3月11日，入院后）：左侧锁骨下动脉起始段自主动脉弓发出后约1.2-处管腔完全闭塞，闭塞段远端可见侧支循环形成，主要由右侧椎动脉及胸廓内动脉供血；左侧椎动脉颅内段及基底动脉未见明显狭窄，右侧椎动脉管径正常，血流方向正常；双侧颈内动脉颅内段未见明显异常。头颅MRI+DWI（2025年3月11日，入院后）：脑内未见急性梗死灶，脑白质轻度脱髓鞘改变。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏超声：左心室舒张功能轻度减退，射血分数62%，各心腔大小正常，瓣膜未见明显异常。（四）护理评估1.身体评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压135/80mmHg，左上肢血压85/55mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。左颈部可闻及轻微血管杂音，右侧颈部未闻及杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力正常。左上肢痛觉、触觉较右侧迟钝，双侧病理征未引出。左桡动脉搏动减弱（+），右桡动脉搏动正常（+++），双侧足背动脉搏动正常（+++）。左上肢皮肤温度35.0℃，右上肢皮肤温度37.1℃。2.心理评估：患者因对疾病认知不足，担心手术风险及术后恢复情况，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑）。夜间睡眠质量差，入睡困难，平均睡眠时间约4小时/晚。3.社会评估：患者退休前为工人，家庭经济状况良好，配偶身体健康，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭支持系统完善。患者对疾病的治疗及护理配合度较高，但对疾病的预防及康复知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.外周组织灌注不足与左侧锁骨下动脉闭塞导致左上肢血流减少有关。2.有受伤的风险与左上肢乏力、麻木及头晕导致活动能力下降有关。3.焦虑与对疾病认知不足、担心手术风险及术后恢复有关。4.知识缺乏与对锁骨下盗血综合征的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。5.潜在并发症：脑梗死、肢体缺血坏死、术后出血、感染、支架内血栓形成等。6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪及身体不适有关。（二）护理目标1.患者左上肢组织灌注得到改善，左上肢血压较入院时升高，皮肤温度恢复至正常范围，乏力、麻木症状减轻或消失。2.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。3.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常），睡眠质量改善，平均睡眠时间达到6-7小时/晚。4.患者及家属能掌握锁骨下盗血综合征的病因、治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。5.患者住院期间无并发症发生，或并发症能得到及时发现和处理。（三）护理措施1.外周组织灌注不足的护理：（1）密切监测生命体征，尤其是双侧上肢血压，每4小时测量一次并记录，观察双侧肱动脉收缩压差变化，正常应小于20mmHg，若压差增大或左上肢血压持续降低，及时报告医生。（2）抬高床头15-30°，促进脑部血液回流，减轻头晕症状。避免左侧卧位，防止压迫左侧锁骨下动脉，影响远端血流。（3）注意保暖，避免左上肢暴露于寒冷环境中，可适当使用保暖措施，但避免使用热水袋热敷，防止烫伤（因左上肢感觉迟钝）。（4）指导患者避免左上肢过度用力活动，如提重物、剧烈运动等，减少能量消耗，减轻肢体乏力症状。（5）遵医嘱给予抗血小板聚集药物（阿司匹林肠溶片100mgqd）、调脂药物（阿托伐他汀钙片20mgqn）及改善循环药物（前列地尔注射液10μgivgttqd），观察药物疗效及不良反应，如有无出血倾向、肝功能异常等。2.有受伤风险的护理：（1）评估患者跌倒风险，患者因头晕、左上肢乏力，跌倒风险评分为6分（高风险），床头悬挂“防跌倒”标识。（2）保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，卫生间放置防滑垫。（3）指导患者起床时遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再缓慢行走，避免突然改变体位导致体位性低血压。（4）患者活动时需有家属或护理人员陪同，尤其是如厕、洗澡等活动。（5）将常用物品放置于患者伸手可及的地方，避免患者弯腰或踮脚取物。（6）加强巡视，每1-2小时巡视一次，及时满足患者需求，观察患者有无头晕加重或肢体乏力加剧的情况。3.焦虑的护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及手术过程，说明手术的必要性和安全性，展示成功案例，增强患者的信心。（3）鼓励患者表达自己的情绪，指导患者采用放松技巧，如深呼吸、渐进式肌肉放松、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。（4）争取家属的配合，让家属多陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者缓解焦虑。（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，如阿普唑仑片0.4mgqn，观察药物疗效及不良反应。4.知识缺乏的护理：（1）制定个性化的健康宣教计划，根据患者的文化程度和接受能力，采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行宣教。（2）向患者及家属讲解锁骨下盗血综合征的病因（如动脉粥样硬化、大动脉炎等）、临床表现（如上肢乏力、麻木、头晕、血压差异常等）、诊断方法（如血管超声、CTA等）及治疗措施（如药物治疗、手术治疗、介入治疗等）。（3）指导患者正确服用药物，讲解药物的作用、用法、剂量及注意事项，如阿司匹林需饭后服用，避免空腹服用引起胃肠道不适；阿托伐他汀钙片需睡前服用等。（4）向患者及家属讲解术后护理要点，如伤口护理、肢体活动、饮食注意事项等。（5）发放健康宣教手册，方便患者及家属随时查阅，定期评估患者及家属的知识掌握情况，及时补充讲解。5.潜在并发症的护理：（1）脑梗死：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，若出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体肌力下降、言语不清等症状，及时报告医生，进行头颅CT或MRI检查，明确诊断并给予相应处理。（2）肢体缺血坏死：观察左上肢皮肤颜色、温度、感觉及动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、发绀、温度明显降低、感觉消失、动脉搏动消失等症状，提示肢体缺血坏死，及时报告医生，采取紧急处理措施。（3）术后出血：若患者行手术治疗，术后密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，监测血压、心率变化，若出现伤口渗血较多、血压下降、心率增快等症状，及时报告医生，给予止血、补液等处理。（4）感染：保持伤口清洁干燥，遵医嘱给予抗生素预防感染，观察体温变化及伤口有无红肿、热痛等感染迹象，若出现体温升高、伤口感染，及时报告医生，更换抗生素并进行伤口换药处理。（5）支架内血栓形成：若患者行介入支架治疗，术后遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素钙注射液4000IUihq12h），观察患者有无胸痛、肢体疼痛、麻木等症状，定期复查血管超声，监测支架内血流情况，若发现支架内血栓形成，及时报告医生，给予溶栓或取栓治疗。6.睡眠形态紊乱的护理：（1）创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和、温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50%-60%）。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动及情绪激动。（3）睡前协助患者进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。（4）若患者焦虑情绪导致入睡困难，遵医嘱给予助眠药物，如阿普唑仑片0.4mgqn，观察药物疗效及不良反应。（5）加强夜间巡视，避免频繁打扰患者睡眠，确保患者睡眠质量。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者入院后第1天，完善各项检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、心脏超声、头颈部CTA等。护理人员密切监测患者双侧上肢血压，每4小时一次，记录为左上肢85-90/55-60mmHg，右上肢130-140/75-85mmHg，双侧肱动脉收缩压差45-50mmHg。患者仍有左上肢乏力、麻木感，头晕症状较入院时无明显加重。护理人员指导患者避免左侧卧位，抬高床头15-30°，左上肢注意保暖，避免过度活动。给予阿司匹林肠溶片100mg口服，阿托伐他汀钙片20mg口服，前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注。患者焦虑情绪明显，SAS评分58分，护理人员主动与患者沟通，详细介绍疾病知识及治疗方案，展示成功案例，患者焦虑情绪略有缓解。夜间患者入睡困难，遵医嘱给予阿普唑仑片0.4mg口服，患者入睡时间约30分钟，睡眠时间约5小时。入院后第2天，患者头晕症状稍有减轻，左上肢乏力、麻木感无明显变化。实验室检查结果回报：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。护理人员根据患者的血糖、血脂情况，给予饮食指导，建议患者低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，多吃新鲜蔬菜、水果及粗粮，避免食用动物内脏、油炸食品等。头颈部CTA结果回报：左侧锁骨下动脉起始段完全闭塞，闭塞段远端可见侧支循环形成。医生根据患者的病情，决定行“左侧锁骨下动脉闭塞介入溶栓+支架植入术”，定于入院后第4天进行。护理人员向患者及家属详细介绍手术过程、术前准备事项、术后护理要点及可能的并发症，患者及家属表示理解并签署手术同意书。入院后第3天，进行术前准备。护理人员协助患者完成术前各项检查，如胸片、传染病筛查等。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。备皮范围为双侧腹gu沟区及会阴部，更换手术衣。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠注射液0.1gim，阿托品注射液0.5mgim。患者术前情绪紧张，焦虑情绪再次出现，SAS评分55分，护理人员再次给予心理疏导，指导患者进行深呼吸放松训练，患者情绪逐渐稳定。夜间患者睡眠质量尚可，睡眠时间约6小时。（二）术中护理配合入院后第4天上午，患者在*局麻下行“左侧锁骨下动脉闭塞介入溶栓+支架植入术”。护理人员术前核对患者信息，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注。监测患者生命体征，心率75次/分，呼吸18次/分，右上肢血压135/80mmHg，左上肢血压88/58mmHg，血氧饱和度98%。协助医生进行消毒、铺巾，术中密切观察患者的意识、生命体征及病情变化，及时传递手术器械及物品。手术过程中，医生首先穿刺右侧gu动脉，置入动脉鞘，行主动脉弓及左侧锁骨下动脉造影，明确闭塞部位及范围。然后将导管送至左侧锁骨下动脉闭塞段近端，给予尿激酶50万U溶栓治疗，溶栓30分钟后再次造影，见闭塞段部分再通。随后植入一枚直径8mm、长度40mm的球囊扩张支架，造影显示支架位置良好，血流通畅，左侧椎动脉血流方向恢复正常。手术历时约2小时，术中患者生命体征平稳，无明显不适。术毕，拔出动脉鞘，压迫右侧gu动脉穿刺点15分钟，加压包扎，协助患者返回病房。（三）术后护理过程术后第1天，患者神志清楚，精神尚可。右侧gu动脉穿刺点无渗血、渗液，敷料清洁干燥。双侧上肢血压：左上肢120/75mmHg，右上肢135/80mmHg，双侧肱动脉收缩压差15mmHg，较术前明显减小。左上肢乏力、麻木症状明显减轻，左上肢肌力恢复至4+级，皮肤温度36.8℃，与右侧基本一致，左桡动脉搏动正常（+++）。患者头晕症状消失。护理人员密切监测生命体征，每2小时一次，监测右侧gu动脉穿刺点情况，每1小时一次，观察有无渗血、肿胀。指导患者右侧下肢制动6小时，避免弯曲，平卧24小时，防止穿刺点出血。给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每12小时一次，阿司匹林肠溶片100mg口服qd，阿托伐他汀钙片20mg口服qn。患者饮食、睡眠良好，无明显不适。术后第2天，患者生命体征平稳，右侧gu动脉穿刺点无渗血、渗液，已拆除加压包扎，穿刺点周围无红肿、疼痛。左上肢血压125/78mmHg，右上肢血压1x/82mmHg，双侧肱动脉收缩压差13mmHg。左上肢乏力、麻木症状基本消失，肌力恢复至5级，皮肤温度37.0℃，左桡动脉搏动正常。护理人员指导患者逐渐增加活动量，可在床上坐起、活动下肢，避免剧烈运动。遵医嘱继续给予抗凝、抗血小板聚集、调脂治疗。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分45分（轻度焦虑），睡眠质量良好，睡眠时间约7小时。术后第3天，患者一般情况良好，无头晕、乏力等不适症状。右侧gu动脉穿刺点愈合良好，无感染迹象。复查血常规、凝血功能、肝肾功能均未见明显异常。护理人员指导患者进行左上肢功能锻炼，如握拳、屈伸肘关节等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进肢体功能恢复。向患者及家属再次强调出院后的注意事项，如坚持服药、定期复查、饮食调理、戒烟限酒等。术后第4天，患者病情稳定，各项指标正常，医生同意出院。护理人员为患者办理出院手续，发放出院带药，详细告知药物的用法、剂量及注意事项，叮嘱患者出院后1周、1个月、3个月、6个月定期复查颈部血管超声及血常规、凝血功能、血脂等指标，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情，如左侧锁骨下动脉闭塞、高血压、糖尿病等，制定了个性化的护理方案，包括外周组织灌注不足的护理、有受伤风险的护理、焦虑的护理等，确保护理措施的针对性和有效性。例如，在监测血压时，重点监测双侧上肢血压，观察压差变化，及时发现病情变化；在预防跌倒方面，根据患者的跌倒风险评分，采取了一系列防范措施，如床头悬挂标识、改善环境、指导患者活动等，患者住院期间无跌倒等意外伤害发生。2.多学科协作的应用：在患者的治疗和护理过程中，加强了与医生、营养师、康复师等多学科团队的协作。营养师根据患者的血糖、血脂情况，给予个性化的饮食指导；康复师指导患者进行术后肢体功能锻炼，促进肢体功能恢复。多学科协作的应用，为患者提供了全方位的医疗护理服务，提高了治疗效果和护理质量。3.心理护理的重视：患者因对疾病认知不足和担心手术风险，出现明显的焦虑情绪。护理人员高度重视患者的心理护理，通过沟通交流、知识宣教、放松技巧指导等方式，缓解患者的焦虑情绪，改善患者的睡眠质量，为手术的顺利进行和术后恢复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教的深度和广度上还存在不足。例如，在药物知识宣教方面，对药物的不良反应观察要点讲解不够详细；在术后康复锻炼方面，对锻炼的强度、频率及注意事项指导不够具体，导致患者在术后初期对锻炼的掌