锁骨下动脉闭塞的护理个案

锁骨下动脉闭塞的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“左侧肢体乏力伴头晕3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧上肢乏力，持物时偶有掉落，同时伴阵发性头晕，呈视物旋转感，每次持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，左侧肢体乏力明显，无法完成穿衣、洗漱等日常活动，头晕发作频率增加至每日3-4次，最长持续约20分钟，伴有左上肢发凉、麻木感，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“锁骨下动脉闭塞待查”收入血管外科。（二）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。有吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，右上肢血压135/85mmHg，左上肢血压85/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：左侧颈动脉搏动减弱，右侧颈动脉搏动正常。左侧锁骨下动脉听诊区可闻及收缩期杂音。左侧上肢皮肤温度较右侧低约2℃，皮肤颜色苍白，左侧桡动脉搏动减弱（+），右侧桡动脉搏动有力（+++）。左侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧手握力2级；右侧肢体肌力5级。左侧霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L。生化检查：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；空腹血糖7.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。2.影像学检查：颈动脉+锁骨下动脉超声（2025年3月10日）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄率约90%，*局部可见强回声斑块，血流信号明显减弱；右侧锁骨下动脉未见明显狭窄。左侧椎动脉血流方向逆转，提示锁骨下动脉盗血综合征（Ⅱ型）。头颅CT（2025年3月10日）：未见明显脑出血及脑梗死灶。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与病情分析1.主要诊断：左侧锁骨下动脉闭塞（近全闭塞）伴锁骨下动脉盗血综合征（Ⅱ型）；高血压病2级（很高危组）；2型糖尿病。2.病情分析：患者为老年男性，存在高血压、糖尿病、长期吸烟等动脉粥样硬化危险因素，导致左侧锁骨下动脉起始段发生粥样硬化斑块形成，管腔严重狭窄（狭窄率90%），接近闭塞。由于左侧锁骨下动脉狭窄，导致左侧上肢供血不足，出现左上肢乏力、发凉、麻木及血压降低；同时，当左侧上肢活动时，*局部血流需求增加，椎动脉血流逆行供应上肢，引发锁骨下动脉盗血综合征，出现头晕等脑部供血不足症状。患者目前症状加重，若不及时干预，可能导致左侧上肢缺血坏死、急性脑梗死等严重并发症。（六）护理评估1.生理评估：患者左侧肢体肌力下降，生活自理能力部分受限；左上肢血运不佳，存在缺血风险；血压、血糖控制尚可，但血脂异常。2.心理评估：患者因疾病导致肢体功能障碍及频繁头晕，担心病情x及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分（中度焦虑）。3.社会评估：患者退休前为工人，家庭经济状况一般，子女均在外地工作，妻子陪同入院照顾，对疾病相关知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与左侧上肢缺血及盗血综合征导致脑部供血不足有关。2.肢体缺血：与左侧锁骨下动脉狭窄导致上肢血流灌注不足有关。3.焦虑：与担心疾病预后及治疗效果有关。4.知识缺乏：与对锁骨下动脉闭塞疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。5.潜在并发症：上肢缺血坏死、脑梗死、出血（抗凝治疗后）、感染等。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者头晕、左上肢疼痛症状缓解，疼痛评分由入院时的6分降至3分以下。左侧上肢皮肤温度、颜色恢复正常，桡动脉搏动增强至（++）以上。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。患者及家属掌握疾病相关基础知识及自我护理要点。2.长期目标（出院前）：患者左侧肢体肌力恢复至4级以上，生活能够自理。未发生上肢缺血坏死、脑梗死、出血等并发症。患者血压、血糖、血脂控制在目标范围内。患者建立健康的生活方式，戒烟限酒，遵医嘱服药。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测生命体征，尤其是双侧上肢血压变化；观察左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况；监测头晕发作频率、持续时间及伴随症状。2.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物；采取舒适体位，避免左侧上肢过度活动。3.肢体缺血护理：注意保暖，避免左侧上肢受压、受凉；指导患者进行适当的上肢功能锻炼，促进血液循环。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病治疗过程及成功案例，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、用药注意事项及康复护理要点。6.并发症预防：遵医嘱给予抗凝、抗血小板药物，观察有无出血倾向；保持皮肤清洁，预防感染；监测血糖、血压、血脂，控制危险因素。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.病情监测与体位护理：入院后立即给予心电监护，每2小时监测双侧上肢血压并记录，发现左上肢血压波动在80-90/55-65mmHg，右上肢血压在130-140/80-90mmHg，双侧血压差约50mmHg。告知患者卧床休息，抬高床头15-30°，避免突然改变体位，防止头晕加重。指导患者左侧上肢避免过度伸展、受压，睡觉时不要压迫左侧肢体，保持左侧上肢处于功能位，垫软枕抬高约10°，促进血液回流。2.疼痛与头晕护理：患者入院时主诉左上肢酸痛，头晕明显，疼痛评分6分。遵医嘱给予氟桂利嗪胶囊5mg口服，每晚1次，改善脑部循环；布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，缓解疼痛。用药后每小时评估患者症状变化，入院第2天，患者头晕发作次数减少至1次，持续约5分钟；左上肢疼痛评分降至4分。同时，为患者创造安静、舒适的病房环境，避免强光、噪音刺激，减少头晕诱发因素。3.实验室与影像学检查配合：协助患者完成血常规、生化、凝血功能等实验室检查，以及颈动脉+锁骨下动脉CTA检查（2025年3月12日）：左侧锁骨下动脉起始段管腔狭窄率95%，远端管腔尚通畅，左侧椎动脉血流逆行，确诊为左侧锁骨下动脉近全闭塞伴盗血综合征（Ⅱ型）。向患者及家属解释检查结果，说明下一步治疗方案（拟行左侧锁骨下动脉支架植入术），取得患者配合。4.心理护理：患者因担心手术风险及术后恢复，焦虑情绪明显，夜间睡眠差。责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的担忧，向其讲解锁骨下动脉支架植入术的手术过程、安全性及术后康复情况，展示同类手术成功案例的图片及视频。同时，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。入院第3天，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。（二）术前护理（入院第4-6天）1.术前评估与准备：完善术前各项检查，包括心电图、胸片、心脏超声等，评估患者心肺功能，排除手术禁忌证。检查患者双侧足背动脉搏动情况，标记搏动点，便于术后对比。术前1天备皮（双侧腹gu沟区），清洁皮肤，预防感染。告知患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术前晚给予镇静药物（地西泮5mg口服），保证充足睡眠。2.用药护理：遵医嘱术前3天给予阿司匹林肠溶片100mg口服，qd，氯吡格雷片75mg口服，qd，进行双联抗血小板治疗，预防支架内血栓形成。向患者讲解药物的作用及注意事项，观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾向，患者用药期间未出现异常出血。3.健康宣教：向患者及家属讲解手术流程、术中配合要点（如保持体位不动、配合深呼吸等）及术后注意事项（如穿刺部位压迫、肢体活动限制等）。指导患者进行床上排尿、排便训练，避免术后因体位限制导致尿潴留、便秘。（三）术后护理（入院第7-14天）1.穿刺部位护理：患者于2025年3月16日在*局麻下行左侧锁骨下动脉支架植入术，手术顺利，术后返回病房。穿刺部位为右侧gu动脉，给予沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动12小时，避免弯曲。每30分钟观察穿刺部位有无渗血、肿胀，触摸足背动脉搏动情况，确保下肢血运良好。术后6小时去除沙袋，观察穿刺部位无渗血，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力。术后12小时指导患者在床上进行踝关节屈伸活动，24小时后可下床轻微活动。2.病情观察：术后心电监护24小时，监测生命体征，双侧上肢血压每1小时测量1次。术后即刻左侧上肢血压升至120/75mmHg，右侧上肢血压135/85mmHg，双侧血压差缩小至15mmHg。患者头晕症状消失，左上肢乏力、发凉、麻木感明显减轻。术后第2天，左侧上肢皮肤温度与右侧一致，桡动脉搏动增强至（+++），左上肢肌力恢复至4级。术后3天复查颈动脉+锁骨下动脉超声：左侧锁骨下动脉支架内血流通畅，无狭窄，左侧椎动脉血流方向恢复正常。3.并发症预防与护理：出血：术后继续给予双联抗血小板治疗，密切观察患者有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等出血症状。术后第3天，患者出现牙龈轻微出血，及时告知医生，遵医嘱将阿司匹林肠溶片剂量调整为75mg口服，qd，出血症状缓解。感染：保持穿刺部位清洁干燥，每日更换敷料，观察穿刺部位有无红肿、热痛。术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，bid，连用3天，预防感染。患者穿刺部位无感染迹象。支架内血栓：指导患者按时服药，避免剧烈运动，监测凝血功能。术后第5天复查凝血功能：凝血酶原时间13.2秒，国际标准化比值1.12，活化部分凝血活酶时间36秒，均在正常范围内。4.功能锻炼指导：术后第2天开始指导患者进行左侧上肢功能锻炼，循序渐进：先进行手指屈伸活动，每次10-15分钟，每日3次；术后第3天增加腕关节屈伸、旋转活动；术后第5天进行肘关节屈伸、肩关节外展内收活动，每次15-20分钟，每日3次。锻炼过程中注意观察患者有无不适，避免过度劳累。术后1周，患者左侧上肢肌力恢复至5级，可完成穿衣、洗漱等日常活动。5.基础疾病护理：高血压：继续口服硝苯地平缓释片20mg，bid，每日监测血压2次，血压控制在120-130/70-80mmHg。糖尿病：口服二甲双胍缓释片0.5g，tid，监测空腹血糖及餐后2小时血糖，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖控制在8-9mmol/L。血脂异常：遵医嘱给予阿托伐他汀钙片20mg口服，qn，术后1周复查血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.8mmol/L，血脂水平较入院时明显改善。（四）出院前护理（入院第15-16天）1.健康宣教强化：向患者及家属详细讲解出院后用药方案：阿司匹林肠溶片75mg口服，qd（长期服用）；氯吡格雷片75mg口服，qd（服用6个月后复查，根据情况调整）；阿托伐他汀钙片20mg口服，qn；硝苯地平缓释片20mg口服，bid；二甲双胍缓释片0.5g口服，tid。告知患者药物的作用、用法、剂量及不良反应，强调不可自行停药或调整剂量。2.生活方式指导：指导患者戒烟限酒，避免吸二手烟；饮食宜低盐、低脂、低糖，多吃新鲜蔬菜、水果及优质蛋白质，避免辛辣刺激性食物；保持规律作息，避免熬夜；适当进行运动，如散步、太极拳等，每次30分钟，每周3-5次，避免剧烈运动及左侧上肢过度负重。3.自我监测与随访指导：教会患者及家属测量双侧上肢血压，每日1次，记录血压变化；观察左侧上肢有无乏力、发凉、麻木等症状；定期监测血糖、血脂、肝肾功能。告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查颈动脉+锁骨下动脉超声，如有不适及时就诊。4.出院评估：患者左侧肢体肌力5级，生活完全自理；头晕、左上肢疼痛等症状消失；双侧上肢血压基本一致，左侧125/78mmHg，右侧130/80mmHg；SAS评分降至40分，焦虑情绪消失；患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理要点。无并发症发生，达到出院标准。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：入院后密切监测双侧上肢血压变化，及时发现血压差异，为疾病诊断提供了重要依据。术后重点观察穿刺部位及肢体血运情况，早期发现牙龈出血等不良反应，及时调整用药，避免了并发症的进一步发展。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采用沟通交流、案例讲解、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑状态，提高了患者的治疗依从性。3.功能锻炼循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个体化的功能锻炼计划，从简单的手指活动到复杂的关节活动，循序渐进，促进了患者肢体功能的快速恢复。（二）护理不足1.健康宣教形式单一：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解的方式，患者及家属可能存在记忆不牢固的情况，对部分知识点理解不够透彻。2.术后疼痛管理不够精准：术后患者虽无明显疼痛，但在功能锻炼初期，部分患者可能出现轻微肌肉酸痛，未及时给予