锁骨下动脉血栓形成的护理个案

锁骨下动脉血栓形成的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，因“左侧上肢疼痛、发凉伴活动受限3天”于2025年3月10日收入我院血管外科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；冠心病史5年，2022年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、氯吡格雷片（75mgqd）及阿托伐他汀钙片（20mgqn）。否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现左侧上肢疼痛，以肩部及前臂为主，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后无明显缓解；同时伴左侧上肢发凉，感觉麻木，手指活动灵活性下降，持物时易脱落。无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无呼吸困难。自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid）后疼痛稍缓解，但症状反复发作且逐渐加重，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左侧上肢血管超声检查提示：左侧锁骨下动脉近心端血栓形成，管腔狭窄约80%，左侧肱动脉、桡动脉血流速度减慢。门诊以“左侧锁骨下动脉血栓形成”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg（右侧）、100/60mmHg（左侧），双侧上肢血压差50/30mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：左侧上肢皮肤温度较右侧明显降低（左侧腋温35.2℃，右侧腋温36.5℃），皮肤颜色苍白，左侧肩部、前臂及手部压痛明显，以肱骨中段及腕部为著。左侧肩关节活动轻度受限，肘关节及腕关节活动尚可，但活动时疼痛加剧。左侧桡动脉、尺动脉搏动减弱（桡动脉搏动强度1级，右侧3级），左侧肱动脉搏动减弱（2级，右侧3级）。左侧手指末梢血氧饱和度90%（右侧98%），左侧上肢感觉减退，针刺觉及触觉较右侧迟钝，手指屈伸功能尚可，但握力下降（左侧握力15kg，右侧25kg）。右侧上肢检查未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质未见明显异常。2.影像学检查：左侧上肢血管超声（2025年3月10日门诊）：左侧锁骨下动脉近心端可见低回声血栓，范围约2.5-×0.8-，管腔狭窄率约80%，血流速度增快（峰值流速180-/s），远端肱动脉、桡动脉血流速度减慢（肱动脉峰值流速45-/s，右侧65-/s；桡动脉峰值流速30-/s，右侧50-/s），血流频谱呈低阻力型。胸部CTA（2025年3月11日）：左侧锁骨下动脉起始段血栓形成，管腔重度狭窄，狭窄率约85%，远端血管显影尚可，未见明显闭塞；双侧椎动脉未见明显异常，胸廓内动脉未见代偿性增粗。心脏超声：左心室舒张功能减退，射血分数60%，各心腔大小正常，主动脉瓣轻度反流，未见血栓及赘生物。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左侧上肢存在急性缺血症状，表现为疼痛、发凉、感觉减退、脉搏减弱及末梢血氧饱和度降低，提示组织灌注不足；同时伴有握力下降，影响日常生活活动能力。既往有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，长期服用多种药物，存在血管病变x及血栓再发的风险。2.心理状态评估：患者因突发上肢疼痛、活动受限，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠欠佳（每晚睡眠时间约4-5小时），反复向医护人员询问病情及治疗方案。3.社会支持评估：患者配偶及子女均在本地居住，能定期前来探视，给予情感及生活支持；患者医保类型为职工医保，经济负担相对较轻。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与锁骨下动脉血栓形成导致上肢缺血缺氧有关。2.组织灌注不足（左侧上肢）：与锁骨下动脉血栓阻塞血管，血流减少有关。3.焦虑：与担心病情预后及治疗效果有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与左侧上肢缺血导致皮肤营养障碍有关。5.知识缺乏：与对锁骨下动脉血栓形成的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.有血栓脱落导致肺栓塞的风险：与锁骨下动脉血栓不稳定有关。（二）护理目标1.患者左侧上肢疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。2.患者左侧上肢组织灌注得到改善，皮肤温度恢复至接近右侧，末梢血氧饱和度≥95%，桡动脉、尺动脉搏动强度恢复至2级以上。3.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时，能主动配合治疗护理。4.患者住院期间左侧上肢皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。5.患者及家属掌握锁骨下动脉血栓形成的相关知识、治疗措施及自我护理要点，能正确回答相关问题。6.患者住院期间无肺栓塞等血栓脱落相关并发症发生。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是双侧上肢血压、心率、呼吸；观察左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉、脉搏搏动情况及末梢血氧饱和度，每2小时记录1次；观察疼痛部位、性质、程度变化，每4小时评估VAS评分；监测凝血功能、血糖、血脂等实验室指标变化，及时发现异常。2.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者采取舒适体位，避免左侧上肢过度活动；采用*局部热敷（温度40-45℃，避免烫伤）、放松训练等非药物镇痛措施缓解疼痛。3.组织灌注维护：遵医嘱给予抗凝、溶栓或改善循环药物治疗，确保药物按时按量输注；保持左侧上肢处于中立位，避免受压、过度屈曲或伸展，抬高患肢15-30°，促进静脉回流；注意肢体保暖，避免寒冷刺激，室温维持在22-24℃；避免在左侧上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心解答其疑问，向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。5.皮肤护理：保持左侧上肢皮肤清洁干燥，避免摩擦、搔抓；定期检查皮肤状况，观察有无红肿、破损、压疮等迹象；指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免衣物过紧影响血液循环。6.健康指导：向患者及家属讲解锁骨下动脉血栓形成的病因、危险因素、治疗过程及预后；指导患者遵医嘱服药，告知药物的作用、剂量、用法及不良反应；指导患者合理饮食，低盐、低脂、低糖饮食，控制体重；指导患者适当活动，避免剧烈运动，循序渐进增加活动量；告知患者定期复查的重要性及复查项目。7.并发症预防：密切观察患者有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等肺栓塞症状，一旦出现立即报告医生并配合抢救；遵医嘱按时给予抗凝药物，监测凝血功能，防止出血并发症；鼓励患者床上活动，定时翻身，预防压疮及深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-2天）患者入院后，立即安置于安静、舒适的病房，室温调节至23℃，避免寒冷刺激。协助患者卧床休息，左侧上肢保持中立位，垫软枕抬高15°，避免受压。立即建立静脉通路（右侧上肢），遵医嘱完善各项检查。密切监测生命体征，每2小时测量双侧上肢血压，入院时右侧血压150/90mmHg，左侧100/60mmHg，记录血压差；每2小时观察左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉及脉搏搏动情况，入院时左侧皮肤温度35.2℃，苍白，桡动脉搏动1级，末梢血氧饱和度90%，VAS疼痛评分为7分。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治疗，前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注qd改善循环治疗，布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid镇痛治疗。用药后密切观察药物不良反应，如低分子肝素钙注射部位有无出血、瘀斑，前列地尔输注过程中有无面部潮红、头痛等症状，患者用药后未出现明显不良反应。疼痛护理方面，除药物镇痛外，给予左侧上肢*局部热敷，温度控制在42℃，每次15-20分钟，每日3次，热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日2次，帮助缓解疼痛及焦虑情绪。心理护理方面，入院当天主动与患者及家属沟通，详细介绍病房环境、主管医生、责任护士及治疗护理计划，耐心解答患者提出的“血栓会不会脱落”“会不会截肢”等疑问，向患者展示类似病例的治疗成功案例，缓解其焦虑情绪。患者表示对治疗有了一定信心，但仍担心病情x。夜间加强巡视，观察患者睡眠情况，患者入院第一晚睡眠时间约4小时，给予睡前温水泡脚、听轻音乐等干预措施，第二晚睡眠时间延长至5.5小时。皮肤护理方面，每日协助患者清洁左侧上肢皮肤，保持干燥，观察皮肤有无红肿、破损，患者皮肤完整，无异常情况。健康指导方面，向患者及家属发放疾病宣传手册，讲解锁骨下动脉血栓形成的基本概念、常见病因及治疗原则，指导患者避免左侧上肢过度活动及受压，患者及家属表示理解并愿意配合。（二）治疗中期护理（入院第3-7天）患者入院第3天，左侧上肢疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，皮肤温度升至35.8℃，末梢血氧饱和度93%，桡动脉搏动强度增至1+级。遵医嘱调整镇痛方案，将布洛芬缓释胶囊改为0.3g口服qd。继续给予抗凝、改善循环治疗，复查凝血功能：PT13.0s，INR1.2，APTT38s，D-二聚体1.2mg/L，指标较入院时有所改善。入院第4天，患者左侧上肢疼痛进一步减轻，VAS评分4分，皮肤温度36.2℃，末梢血氧饱和度94%，桡动脉搏动2级。主管医生根据患者病情，决定行左侧锁骨下动脉血栓腔内溶栓术+球囊扩张术。术前护理：向患者及家属详细介绍手术目的、过程、注意事项及可能的风险，签署手术知情同意书；术前禁食禁水6小时；备皮（左侧颈部及上肢）；遵医嘱术前给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射镇静；监测生命体征，术前血压145/85mmHg，心率75次/分，呼吸18次/分。手术于当日上午10时开始，下午1时结束，历时3小时。术中经右侧gu动脉穿刺置入导管，将溶栓导管送至左侧锁骨下动脉血栓部位，注入尿激酶25万U进行溶栓，随后行球囊扩张术，扩张狭窄段血管。术后患者安返病房，右侧gu动脉穿刺点加压包扎，沙袋压迫6小时。术后护理：密切监测生命体征，每1小时测量1次，术后2小时血压140/80mmHg，心率72次/分，呼吸17次/分；观察右侧gu动脉穿刺点有无出血、渗血、血肿，每30分钟观察1次，穿刺点无异常；观察左侧上肢皮肤温度、颜色、感觉、脉搏搏动情况，术后左侧皮肤温度36.5℃，与右侧基本一致，末梢血氧饱和度97%，桡动脉搏动3级，疼痛VAS评分降至2分；遵医嘱继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h，前列地尔注射液10μg静脉滴注qd，同时给予补液、抗感染治疗。术后第1天（入院第5天），患者左侧上肢疼痛基本消失，VAS评分1分，皮肤温度36.6℃，末梢血氧饱和度98%，桡动脉、尺动脉搏动均为3级，握力恢复至20kg。右侧gu动脉穿刺点拆除加压包扎，皮肤完整，无出血、血肿。复查左侧上肢血管超声：左侧锁骨下动脉血栓基本溶解，管腔狭窄率降至20%，肱动脉、桡动脉血流速度恢复正常（肱动脉峰值流速62-/s，桡动脉峰值流速48-/s）。凝血功能：PT13.5s，INR1.3，APTT40s，D-二聚体0.8mg/L。遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续抗凝、改善循环治疗。术后第2-3天（入院第6-7天），患者病情稳定，左侧上肢无疼痛，皮肤温度、感觉、脉搏均正常，末梢血氧饱和度98%-99%，握力恢复至23kg。心理状态明显改善，焦虑情绪缓解，睡眠质量良好，每晚睡眠时间≥6小时，能主动与医护人员交流，积极配合治疗护理。健康指导方面，重点指导患者术后活动注意事项，告知患者避免右侧gu动脉穿刺点剧烈受压，术后1周内避免剧烈运动，逐渐增加活动量；指导患者遵医嘱规律服药，尤其是抗凝药物，不可自行停药或调整剂量；讲解饮食注意事项，指导患者进食低盐、低脂、低糖饮食，如每日食盐摄入量控制在5g以内，避免食用动物内脏、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜、水果及优质蛋白质。（三）出院前期护理（入院第8-10天）患者入院第8-9天，病情持续稳定，左侧上肢功能完全恢复，握力达25kg，与右侧基本一致，日常生活活动能力恢复正常，如自行穿衣、进食、洗漱等。复查血常规、凝血功能、血糖、血脂等指标，除糖化血红蛋白7.3%、低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L外，其余指标均正常。主管医生根据患者情况，调整治疗方案：出院后继续口服阿司匹林肠溶片100mgqd、氯吡格雷片75mgqd（双联抗血小板治疗3个月后改为单药抗血小板治疗）、阿托伐他汀钙片20mgqn，硝苯地平缓释片20mgbid，二甲双胍缓释片0.5gtid，格列齐特缓释片30mgqd。出院前护理：对患者及家属进行全面的健康指导，内容包括：①用药指导：详细告知每种药物的作用、剂量、用法、服药时间及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血，氯吡格雷可能引起皮疹、血小板减少等，指导患者出现不适及时就医；告知患者双联抗血小板治疗期间避免服用活血化瘀类中药及保健品，防止出血风险增加。②饮食指导：强调低盐、低脂、低糖饮食，控制总热量摄入，合理搭配膳食，戒烟限酒（患者已否认吸烟饮酒史，嘱其继续保持）。③运动指导：指导患者循序渐进进行运动，出院后1个月内避免剧烈运动，可进行散步、太极拳等轻度运动，每次30分钟，每日1-2次；避免左侧上肢过度负重，防止血管损伤。④病情监测指导：指导患者学会自我监测双侧上肢血压、左侧上肢皮肤温度、感觉及脉搏搏动情况，如出现左侧上肢疼痛、发凉、感觉异常、血压差增大等情况，及时就医；定期监测血糖、血脂、凝血功能等指标，血糖每周监测2-3次，血脂、凝血功能每月监测1次，3个月后复诊血管超声。⑤心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动过大，学会自我调节。出院当天，协助患者办理出院手续，整理出院病历及用药清单，再次核对出院带药，确保患者及家属清楚用药方法。告知患者出院后如有疑问可随时联系主管医生或责任护士，留下联系x。患者及家属对此次治疗护理效果满意，感谢医护人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：入院初期密切监测患者左侧上肢组织灌注指标及疼痛变化，每2小时记录1次，及时发现病情变化并报告医生，为早期治疗争取了时间。术后重点观察gu动脉穿刺点情况及左侧上肢血运恢复情况，确保了手术效果及患者安全。2.疼痛管理多元化：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方式，如口服布洛芬、*局部热敷、放松训练等，有效缓解了患者疼痛，提高了患者舒适度。尤其是在术后疼痛逐渐减轻时，及时调整镇痛方案，避免了药物过量使用。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，主动沟通交流，耐心解答疑问，结合成功案例增强患者信心，同时采取睡前放松等措施改善睡眠质量，帮助患者缓解焦虑，积极配合治疗。4.健康指导系统化：从入院到出院，分阶段进行健康指导，内容涵盖疾病知识、治疗护理、用药、饮食、运动、病情监测等方面，采用发放宣传手册、口头讲解、示范操作等多种形式，确保患者及家属掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.对患者潜在心理需求关注不够：患者虽然表面上焦虑情绪得到缓解，但在术前仍存在对手术风险的担忧，未能及时发现并进行更深入的心理干预，如邀请手术医生与患者进行一对一沟通，详细解释手术过程及风险控制措施。2.健康指导的深度和广度有待加强：在饮食指导方面，虽然告知了患者低盐、低脂、低糖饮食的原则，但未根据患者的具体饮食习惯制定个性化的饮食方案；在运动指导方面，未向患者详细说明运动强度的具体判断方法，如心率控制范围等。3.并发症预防的预见性不足：虽然密切观察了肺栓塞等并发症的症状，但在患者