2025年急诊情景模拟题(带答案)

2025年急诊情景模拟题(带答案)患者信息：男性，45岁，建筑工人，于2025年7月15日19:30由120急救车送入XX市第一人民医院急诊科。主诉：车祸致全身多处疼痛伴意识模糊1小时。现病史：患者1小时前在工地附近骑电动车时与小型货车相撞（货车时速约40km/h，患者未佩戴头盔），当场跌落至路肩，头部及胸腹部撞击路缘石。目击者称患者伤后短暂昏迷（约2分钟），醒后呼之能应但言语含糊，诉头痛、胸痛、腹痛，无呕吐。120于18:45到达现场，查体：BP95/55mmHg，HR115次/分，R28次/分，SpO₂90%（未吸氧），GCS评分13分（E3V4M6）。现场予颈托固定、左侧上肢加压包扎（可见左前臂皮肤裂伤，长约5cm，活动性出血）、鼻导管吸氧（4L/min）后转运。转运途中患者意识逐渐模糊，呼之反应减弱，SpO₂波动于85%-88%，未再呕吐，无抽搐。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认药物过敏史；吸烟15年（10支/日），偶尔饮酒。急诊接诊记录（19:30）-一般情况：发育正常，营养中等，平车推入，意识模糊，呼之能睁眼但不能正确应答，无自主语言，疼痛刺激可见肢体回缩。-生命体征：T36.8℃，P128次/分（细速），R32次/分（浅快，可见反常呼吸），BP88/50mmHg（右上肢），SpO₂82%（鼻导管6L/min）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；颈静脉无怒张，颈托固定在位。-专科检查：-头部：左顶枕部可触及5cm×4cm头皮血肿，局部压痛（+），未触及颅骨凹陷；外耳道无流血，鼻腔可见少量血性分泌物，无脑脊液漏。-胸部：左侧胸廓塌陷，第4-6肋腋前线处压痛（+），胸廓挤压试验（+）；左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心音低钝，律齐。-腹部：全腹膨隆，腹肌紧张（+），压痛（+），反跳痛（±）（患者反应弱）；肝脾肋下未触及，移动性浊音（+）；肠鸣音未闻及。-四肢：左前臂可见5cm皮肤裂伤，已加压包扎，无活动性出血；左下肢外旋畸形，大腿中段肿胀、压痛（+），可触及骨擦感；右上下肢无明显畸形，肌力检查不配合。急诊辅助检查（19:35-20:00）-快速检验：血常规（指尖血）：Hb92g/L，RBC3.1×10¹²/L，WBC12.5×10⁹/L，PLT185×10⁹/L；血气分析（桡动脉）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂39mmHg，BE-8mmol/L，Lac4.2mmol/L；凝血功能：PT16.2s（正常11-14s），APTT45s（正常25-35s），FIB1.8g/L（正常2-4g/L）；心肌损伤标志物：cTnI0.03ng/mL（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常＜25）；血淀粉酶：58U/L（正常30-110）。-影像学：-床旁胸部X线（19:40）：左侧第4-6肋骨骨折（多发），左侧胸腔可见液气平面（上缘达第4前肋），肺组织压缩约40%；纵隔稍右偏。-头颅CT（19:50）：左顶叶脑挫裂伤（约2cm×1.5cm高密度影），周围可见低密度水肿带；左侧颞骨线性骨折，颅内未见明显血肿及中线移位。-腹部超声（19:55）：腹腔内可见大量游离液性暗区（肝肾隐窝最深约6cm），脾周可见不规则低回声区（考虑脾破裂）；肝、肾被膜完整。-左下肢X线（20:00）：左股骨中段斜形骨折，断端移位约2cm。急诊处理过程（19:30-21:00）-19:30-19:35（初始评估与复苏）：1.立即启动创伤团队（急诊医师、护士、麻醉师、放射科技师、外科二线）；2.气道管理：患者SpO₂82%（6L/min吸氧），呼吸浅快伴反常呼吸，考虑存在连枷胸及肺挫伤，予面罩高流量吸氧（15L/min），SpO₂升至88%；因意识进行性下降（GCS评分10分，E2V2M6），存在误吸风险，紧急行气管插管（经口明视插管，ID7.5，深度22cm），连接呼吸机（模式：容量控制，潮气量450mL，频率16次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂100%），SpO₂升至95%；3.循环支持：开放2条外周静脉（左肘正中静脉、右贵要静脉），快速输注乳酸钠林格液1000mL（19:32-19:42）；监测中心静脉压（CVP）：右侧颈内静脉置管，CVP5cmH₂O；因血压仍低（85/48mmHg），予去甲肾上腺素0.05μg/kg/min静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg；4.止血：左前臂裂伤已加压包扎，无活动性出血；左下肢骨折予临时夹板固定，减少二次损伤。-19:35-20:00（二次评估与诊断）：1.完成上述检验及影像学检查，明确诊断：-多发伤：-重度颅脑损伤（左顶叶脑挫裂伤、左侧颞骨线性骨折、GCS10分）；-胸部损伤（左侧4-6肋骨骨折、左侧中等量血气胸、连枷胸、肺挫伤）；-腹部损伤（脾破裂、腹腔内出血）；-左股骨中段骨折；-左前臂皮肤裂伤（已清创）。-创伤性休克（失血性+创伤性）；-代谢性酸中毒（代偿期）；-低氧血症（Ⅰ型呼吸衰竭，已纠正）。-20:00-21:00（多学科协作决策）：1.神经外科会诊：脑挫裂伤范围＜3cm³，无颅内高压（双侧瞳孔等大，CVP5cmH₂O，无喷射性呕吐），暂予脱水降颅压（20%甘露醇125mL静脉滴注q8h），动态复查头颅CT（2小时后）；2.胸外科会诊：左侧血气胸（肺压缩40%）合并连枷胸，需行胸腔闭式引流（20:15于左锁骨中线第2肋间置入24F引流管，引出气体约500mL，血性液体约300mL，术后复查床旁胸片：肺复张良好，纵隔居中）；连枷胸因患者已气管插管机械通气，暂予胸带外固定，待生命体征稳定后评估是否需手术固定；3.普外科会诊：脾破裂（腹腔内出血，Hb进行性下降至85g/L），患者血压需血管活性药物维持（去甲肾上腺素0.1μg/kg/min），提示活动性出血，具备急诊手术指征（脾切除术）；4.骨科会诊：左股骨骨折为闭合性，当前休克未纠正，予临时固定，待生命体征稳定后（术后24-48小时）行切开复位内固定术；5.输血科：申请红细胞悬液4U、新鲜冰冻血浆400mL、血小板1治疗量（20:30开始输注，输注后Hb升至98g/L，PT14.5s，APTT38s）；6.其他：予头孢曲松2g静脉滴注预防感染，奥美拉唑40mg静脉注射保护胃黏膜，维持电解质平衡（血钾3.8mmol/L，暂不补钾）。-21:00（转归）：患者气管插管在位，呼吸机参数调整为（SIMV模式，潮气量450mL，频率14次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂60%），SpO₂98%；血压105/65mmHg（去甲肾上腺素减至0.03μg/kg/min），HR105次/分，CVP8cmH₂O；意识仍模糊（GCS10分），刺痛可见肢体定位；胸腔引流管通畅，2小时引流量约80mL（血性）；腹腔穿刺抽出不凝血（0.5mL）。患者生命体征趋于稳定，由急诊手术室直接转运至SICU继续监护。答案与解析一、诊断依据1.多发伤：-颅脑损伤：车祸致头部撞击，意识模糊（GCS10分），头颅CT示左顶叶脑挫裂伤、左侧颞骨骨折；-胸部损伤：左侧胸廓塌陷、反常呼吸、胸廓挤压痛（+），胸部X线示多发肋骨骨折、血气胸；-腹部损伤：腹肌紧张、移动性浊音（+），腹部超声示腹腔游离积液、脾周低回声（脾破裂）；-左股骨骨折：左下肢外旋畸形、骨擦感，X线证实骨折；-左前臂裂伤：皮肤裂伤伴活动性出血（已处理）。2.创伤性休克：BP88/50mmHg，HR128次/分，Hb92g/L，Lac4.2mmol/L（提示组织灌注不足）；3.代谢性酸中毒：血气分析pH7.28，BE-8mmol/L；4.Ⅰ型呼吸衰竭：PaO₂58mmHg（吸氧后纠正）。二、关键处理步骤解析1.气道与呼吸管理：-患者意识模糊（GCS10分）、SpO₂低（82%）、存在连枷胸（反常呼吸），需紧急气管插管机械通气，避免误吸并改善氧合（目标SpO₂≥95%）；-呼吸机参数初始设置高FiO₂（100%），待氧合改善后逐步降低（避免氧中毒），PEEP5cmH₂O可减轻肺挫伤引起的肺水肿。2.循环复苏：-早期快速补液（晶体液1000mL）纠正低血容量，但需注意创伤性凝血病（患者PT、APTT延长，FIB降低），需补充血浆及血小板；-去甲肾上腺素用于维持收缩压≥90mmHg（保证脑、肾等重要器官灌注），但需避免过度升压（可能加重出血）；-输血指征：Hb＜70g/L需紧急输血，本例Hb85g/L但持续下降（休克未纠正），故予输血纠正贫血及凝血功能。3.各部位损伤处理优先级：-胸部损伤（血气胸）：胸腔闭式引流可迅速缓解肺压缩，改善呼吸功能，为其他手术创造条件；-腹部损伤（脾破裂）：腹腔内活动性出血是休克的主要原因，需急诊手术止血（脾切除术）；-颅脑损伤：脑挫裂伤范围小，无颅内高压，优先处理危及生命的胸、腹部损伤（“先救命，后治伤”原则）；-骨折：股骨骨折为闭合性，休克未纠正前予临时固定（避免脂肪栓塞、出血加重）。三、注意事项与并发症预防1.创伤性凝血病：低体温（术中注意保温）、酸中毒（纠正pH＞7.2）、大量输血（每输4U红细胞补充1U血浆）可预防；2.ARDS：肺挫伤患者需限制晶体液入量（维持CVP8-12cmH₂O），采用小潮气量通气（6-8mL/kg），避免呼吸机相关性肺损伤；3.颅内高压：动态监测GCS评分、瞳孔变化，若出现意识恶化（GCS下降≥2分）、瞳孔不等大，需复查头颅CT（排除迟发性颅内血肿）；4.深静脉血栓：患者长期卧床（股骨骨折），病情稳定后予低分子肝素抗凝（术后24小时无