内科住院病历书模板

内科住院病历书模板一般项目姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日][具体时间]记录日期：[具体年月日][具体时间]病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人，若不是需说明与患者关系]可靠程度：[高、一般等]主诉反复[主要症状][X]年，再发伴[伴随症状][X]天。例如：反复胸痛5年，再发伴心悸3天。现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现[主要症状]，表现为[症状的具体特点，如部位、性质、程度等]。如胸痛时，描述为心前区压榨性疼痛，范围约手掌大小。疼痛发作无明显规律，每次持续约[X]分钟，最长不超过[X]分钟，可自行缓解或含服[具体药物，如硝酸甘油]后数分钟缓解。[X]年来，上述症状反复发作，发作频率及程度有所变化，曾于[具体医院]就诊，行[相关检查项目，如心电图、心脏超声等]检查，诊断为[既往诊断结果，如冠心病]，给予[具体治疗措施，如口服阿司匹林、阿托伐他汀等]治疗后症状有所改善。此次于[具体时间]前，患者因[可能的诱因，如劳累、情绪激动等]后上述症状再发，程度较前加重，持续时间延长，可达[X]分钟，同时伴有[伴随症状，如心悸、胸闷、气促等]。无[其他相关阴性症状，如无黑矇、晕厥等]。自发病以来，患者精神[状态，如欠佳、一般等]，食欲[情况，如减退、正常等]，睡眠[情况，如差、可等]，大小便[情况，如正常、便秘等]，体重[有无变化，如无明显变化、减轻等]。既往史既往有[其他疾病史，如高血压病][X]年，最高血压达[具体数值，如180/110mmHg]，规律服用[具体降压药物，如硝苯地平缓释片]治疗，血压控制[情况，如尚可、欠佳等]。否认[其他重要疾病史，如糖尿病、肝炎、结核等]。否认重大外伤、手术史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。个人史生于[出生地点]，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境[情况，如良好、有粉尘接触等]。适龄结婚，配偶体健。家族史父母[健康状况，如健在、已故等]，家族中无[遗传性疾病，如遗传性高血压、血友病等]及类似疾病史。体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神[状态，如欠佳、一般等]，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第[X]肋间左锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界[大小情况，如正常、扩大等]，心率[X]次/分，律[情况，如齐、不齐等]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查1.血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，红细胞计数[X]×10¹²/L，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白[结果，如阴性、+等]，尿潜血[结果，如阴性、+等]，尿糖[结果，如阴性、+等]。3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L。肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。血糖：空腹血糖[X]mmol/L。4.心电图：[具体心电图表现，如窦性心律，ST-T改变等]。5.心脏超声：心脏各腔室大小[情况，如正常、增大等]，室壁运动[情况，如正常、减弱等]，左室射血分数[X]%。初步诊断1.[主要疾病诊断，如冠心病不稳定型心绞痛]2.[其他合并疾病诊断，如高血压病3级极高危组]诊断依据1.冠心病不稳定型心绞痛-患者有反复胸痛病史5年，此次因劳累后再发，疼痛程度加重，持续时间延长。-心电图提示ST-T改变。-既往诊断为冠心病，有相关治疗史。2.高血压病3级极高危组-有高血压病病史10年，最高血压达180/110mmHg。-合并有冠心病。鉴别诊断1.急性心肌梗死-急性心肌梗死疼痛性质更为剧烈，持续时间更长，常超过30分钟，甚至数小时不缓解。心电图表现为ST段弓背向上抬高，可出现病理性Q波。心肌损伤标志物如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等明显升高。该患者疼痛持续时间相对较短，心电图无典型急性心肌梗死表现，故可与之鉴别。2.胸膜炎-胸膜炎患者常有胸痛，疼痛性质多为刺痛或牵拉痛，常伴有发热、咳嗽等症状，疼痛与呼吸运动有关，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。查体可闻及胸膜摩擦音。该患者胸痛与呼吸运动无关，无发热、咳嗽等相关症状，双肺呼吸音清，故可排除胸膜炎。诊疗计划1.一般治疗-卧床休息，避免劳累、情绪激动。-低盐、低脂饮食，保持大便通畅。-持续心电监护，监测生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度等）。2.药物治疗-抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片[具体剂量，如100mg]每日1次口服，氯吡格雷片[具体剂量，如75mg]每日1次口服。-调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[具体剂量，如20mg]每晚1次口服。-改善心肌供血：硝酸异山梨酯片[具体剂量，如10mg]每日3次口服。-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片[具体剂量，如20mg]每日2次口服，根据血压情况调整剂量。-缓解疼痛：疼痛发作时可舌下含服硝酸甘油片[具体剂量，如0.5mg]。3.进一步检查-动态心电图监测，了解24小时内心电图变化情况。-复查心肌损伤标志物，如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，以排除急性心肌梗死。-冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况。4.病情观察-密切观察患者胸痛症状的变化，包括疼痛的部位、性质、程度、发作频率、持续时间等。-观察生命体征的变化，如血压、心率、呼吸等。-观察药物不良反应，如有无出血倾向、肝功能损害等。病程记录[具体日期][具体时间]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复胸痛5年，再发伴心悸3天”入院。患者有冠心病病史5年，此次因劳累后症状再发，疼痛程度加重。入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg，神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，心界正常，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无异常。初步诊断为冠心病不稳定型心绞痛、高血压病3级极高危组。诊断依据明确，已行相关检查。目前已给予一般治疗及药物治疗，下一步计划完善进一步检查，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]今日患者仍有胸痛发作，发作频率较前减少，程度较前减轻。生命体征平稳，血压130/80mmHg，心率70次/分。复查心电图较前无明显变化。心肌损伤标志物结果未回报。继续目前治疗方案，密切观察病情。[具体日期][具体时间]心肌损伤标志物结果回报，均在正常范围内，可排除急性心肌梗死。动态心电图监测提示偶发房性早搏。患者胸痛症状明显缓解，未再发作心悸。继续当前治疗，待冠状动脉造影结果回报后进一步调整治疗方案。[具体日期][具体时间]冠状动脉造影结果显示，左前降支中段狭窄约70%。与患者及家属沟通病情，建议行冠状动脉支架置入术，患者及家属表示理解并同意手术。完善术前准备，拟于明日行冠状动脉支架置入术。[具体日期][具体时间]术后病程记录患者于今日在局麻下行冠状动脉支架置入术，手术过程顺利，于左前降支中段置入支架1枚。术后安返病房，生命体征平稳，血压120/70mmHg，心率68次/分。穿刺部位无出血、渗血。给予术后常规护理，继续抗凝、抗血小板等治疗，密切观察病情变化。[具体日期][具体时间]患者术后恢复良好，无胸痛、心悸等不适症状。穿刺部位愈合良好，无红肿、渗血。复查心电图较前改善。继续当前治疗，嘱患者注意休息，避免剧烈活动。[具体日期][具体时间]患者病情稳定，无不适症状。生命体征正常，各项检查指标基本正常。今日办理出院手续，嘱患者出院后继续规律服药，定期复查。出院记录1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-冠心病不稳定型心绞痛-高血压病3级极高危组5.出院诊断-冠心病不稳定型心绞痛冠状动脉支架置入术后-高血压病3级极高危组6.诊疗经过-入院后完善相关检查，明确诊断。给予一般治疗及药物治疗，后行冠状动脉支架置入术，手术顺利，术后恢复良好。7.出院情况-