2025临床执业医师考试临床病例分析试题及答案

2025临床执业医师考试临床病例分析试题及答案患者，男，58岁，因“反复右上腹隐痛3年，加重伴皮肤黄染7天”于2025年3月21日14:30步行入院。3年前无明显诱因出现右上腹持续性隐痛，向右侧肩背部放射，伴嗳气、腹胀，进油腻食物后加重，无寒战高热，未系统诊治。7天前疼痛转为绞痛，阵发性加剧，每次持续20～40min，伴皮肤及巩膜黄染，尿色加深如浓茶，粪便颜色变浅，皮肤瘙痒明显，无白陶土样便。1天前出现寒战，体温38.9℃，伴恶心、呕吐胃内容物3次，非喷射性。既往：高血压12年，最高170/100mmHg，未规律服药；2型糖尿病8年，空腹血糖波动8～11mmol/L；否认肝炎、结核、手术及外伤史。吸烟30年，20支/日，偶饮酒。查体：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，BMI28.4kg/m²。神志清，精神差，皮肤巩膜中度黄染，无肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，右上腹压痛（+），Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3cm，质韧，边钝，触痛（+），脾肋下未触及，肝区叩痛（+），移动性浊音（–），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。辅助检查（外院3月20日）：血常规WBC14.8×10⁹/L，N0.86，Hb132g/L，PLT220×10⁹/L；肝功TBil156μmol/L，DBil98μmol/L，ALT188U/L，AST142U/L，ALP312U/L，γ-GT285U/L；血淀粉酶68U/L；腹部彩超：胆囊11.2cm×4.5cm，壁厚0.5cm，颈部见1.8cm强回声伴声影，胆总管上段内径1.3cm，下段显示不清，肝内胆管轻度扩张。入院后急查：尿常规胆红素（++），尿胆原（–）；凝血PT13.2s，APTT38s，INR1.15；电解质Na⁺138mmol/L，K⁺3.6mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L；肾功能Cr78μmol/L，BUN5.6mmol/L；空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.1%；肿瘤标志物CA19-968U/mL，CEA3.2ng/mL，AFP5ng/mL；心电图：窦性心动过速，ST-T未见异常；胸片：双肺纹理增粗，心影略增大；急诊MRCP：胆囊增大，颈部结石嵌顿，胆总管中段1.6cm结石伴肝内外胆管扩张，胰管未见扩张，未见胆管占位征象。一、初步诊断与诊断依据1.急性结石性胆囊炎（Acutecalculouscholecystitis，ACC）依据：①右上腹绞痛伴Murphy征阳性；②超声示胆囊增大、壁厚、颈部结石嵌顿；③发热、白细胞及中性粒细胞升高。2.胆总管结石伴急性胆管炎（Acutecholangitis，AC）依据：①Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热；②直接胆红素升高为主，ALP、γ-GT显著升高；③MRCP示胆总管1.6cm结石，肝内外胆管扩张。3.高血压2级（中危）依据：既往最高170/100mmHg，入院BP145/92mmHg。4.2型糖尿病（血糖控制不佳）依据：空腹血糖9.8mmol/L，HbA1c8.1%。二、鉴别诊断1.急性胰腺炎：虽可有上腹痛、黄疸，但血淀粉酶正常，MRCP胰管未扩张，影像学未见胰腺水肿渗出，可排除。2.胆管癌/胰头癌：CA19-9仅轻度升高，MRCP未见胆管截断或软组织肿块，无“双管征”，暂不支持，必要时术后病理排除。3.病毒性肝炎：无明确流行病学史，ALT/AST升高幅度与胆红素升高不平行，病毒标志物阴性，可排除。4.消化性溃疡穿孔：无板状腹、膈下游离气体，可排除。三、病情评估根据2018年TokyoGuidelines（TG18）1.胆囊炎严重程度：中度（GradeII）——白细胞＞12×10⁹/L，局部炎症明显，无器官功能障碍。2.胆管炎严重程度：中度（GradeII）——出现寒战高热，TBil＞5mg/dL，无休克及意识障碍，无PT延长＞1.5倍及血小板＜100×10⁹/L。四、治疗原则与方案1.抗感染：首选三代头孢联合甲硝唑覆盖肠道革兰阴性杆菌及厌氧菌。头孢哌酮/舒巴坦2gq8hiv.gtt+甲硝唑0.5gq8hiv.gtt；72h后根据药敏调整。2.液体复苏：乳酸林格液1500mL初始6h内，维持尿量＞0.5mL/kg·h，监测CVP8～12mmHg。3.镇痛解痉：654-210mgimq8h，必要时曲马多50mgiv。4.控制血糖：胰岛素泵入，目标血糖7.8～10mmol/L。5.降压：氨氯地平5mgqd，目标＜140/90mmHg。6.急诊胆道减压：患者胆总管结石合并急性胆管炎，首选ERCP+EST+取石+ENBD，24h内完成；若ERCP失败则转外科行胆总管探查T管引流。7.胆囊处理：待胆管炎控制后48～72h行腹腔镜胆囊切除术（LC），采用东京指南推荐的“延迟手术”策略，减少术后感染并发症。8.术后管理：继续抗感染5～7天，监测肝功、淀粉酶；ENBD术后3天造影，无残余结石则拔管；LC术后6h进流质，24h下地活动，低分子肝素4000IUqd预防VTE7天。五、住院经过入院当晚（3月21日20:00）在ICU完成ERCP：进镜至十二指肠降段，见乳头肿大，开口有脓性胆汁溢出，行EST1.2cm，用取石网篮取出1.6cm黄褐色结石1枚，球囊清扫未见残余结石，放置7Fr鼻胆引流管，引流通畅。术中生命体征平稳，术后2h体温降至37.4℃，腹痛明显缓解。术后第1天复查：TBil86μmol/L，DBil52μmol/L，ALT102U/L，ALP220U/L，WBC9.2×10⁹/L。术后第3天鼻胆管造影未见残余结石，拔除ENBD。术后第4天转普通外科，第5天在全麻下行三孔法LC，术中见胆囊12cm×5cm，壁厚0.6cm，与网膜轻度粘连，顺利分离胆囊三角，夹闭胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。剖检胆囊内见0.3～0.5cm泥沙样结石数枚，颈部嵌顿结石已随ERCP取出。手术历时45min，出血20mL。术后第1天进流质，第2天排气排便，第3天拔除腹腔引流管，第5天切口愈合良好，出院。六、出院医嘱1.低脂糖尿病饮食，戒烟，BMI控制＜24kg/m²。2.口服熊去氧胆酸250mgbid3个月，预防胆管结石复发。3.降压：氨氯地平5mgqd；降糖：二甲双胍0.5gbid，监测空腹及餐后2h血糖。4.术后1个月复查肝功、腹部彩超；术后6个月复查MRCP。5.若出现发热、黄疸、右上腹痛，立即就诊。七、知识拓展与易错警示1.急性胆管炎抗菌药物选择：社区获得性轻-中度首选三代头孢+甲硝唑，重症或耐药高危需升级碳青霉烯；疗程一般4～7天，若血流感染需7～10天。2.ERCP术后胰腺炎（PEP）预防：导丝进入胆管避免反复插管，术中予100mL生理盐水+吲哚美辛100mg直肠给药，术后2h及24h监测血淀粉酶。3.胆囊切除时机：轻-中度胆囊炎可在发病72h内早期手术；若炎症重、合并胆管炎，应先处理胆总管结石，待炎症消退后延迟手术，可减少胆瘘及出血风险。4.胆总管结石直径＞1.5cm时，EST后建议机械碎石（EML）或液电/激光碎石，避免残余结石导致复发性胆管炎。5.糖尿病患者围手术期血糖控制目标：7.8～10mmol/L，避免低血糖；术后若不能进食，需胰岛素静脉泵入，按1U降2.2mmol/L校正。八、随访与预后患者术后1个月门诊复查：TBil18μmol/L，ALT22U/L，ALP80U/L，CA19-918U/mL；腹部彩超：肝内外胆管无扩张，未见结石。继续口服降糖、降压及熊去氧胆酸，体重下降2kg。术后6个月MRCP未见结石复发，生活质量良好，重返工作岗位。九、病例讨论要点1.老年男性，代谢综合征背景，结石性胆囊炎合并胆总管结石，典型Charcot三联征，TG18分级明确，治疗路径符合国际共识。2.ERCP+LC分阶段策略有效降低术后并发症，体现多学科协作（MDT）优势。3.围手术期血糖、血压管理及VTE预防是减少围术期心脑血管事件的关键。4.术后长期随访需关注结石复发、胆管狭窄及代谢综合征干预，强调二级预防。十、综合测试（单选20题，共用题干5组，每题1分，共25分）【A1型题】1.急性胆管炎最常见的致病菌是A.金黄色葡萄球菌B.粪肠球菌C.大肠埃希菌D.铜绿假单胞菌E.厌氧梭状芽孢杆菌答案：C2.下列哪项不是ERCP术后胰腺炎的危险因素A.年轻女性B.反复胰管插管C.预切开的乳头括约肌预切开D.术中胆道球囊扩张E.术前直肠给予吲哚美辛答案：E3.东京指南2018推荐中度急性胆囊炎的最佳手术时机A.发病24h内B.发病24～72hC.发病72h～10天D.发病6周后E.仅保守治疗答案：B4.胆总管结石直径2.0cm，EST后最佳碎石方式A.体外震波B.液电碎石C.激光碎石D.机械碎石网篮E.口服溶石答案：D5.糖尿病患者围手术期血糖控制目标（mmol/L）A.3.9～6.1B.4.4～6.1C.5.6～7.8D.7.8～10E.10～13.9答案：D【A2型题】6.男，62岁，ERCP后6h出现上腹痛，血淀粉酶800U/L，CT示胰腺弥漫性肿大，周围渗出。首选处理A.立即手术B.禁食、胃肠减压、生长抑素C.口服蛋白酶抑制剂D.抗生素升级碳青霉烯E.糖皮质激素冲击答案：B7.女，55岁，LC术后第2天突发黄疸，TBil120μmol/L，MRCP示胆总管中段0.8cm结石，首选A.开腹胆总管探查B.二期ERCPC.经皮经肝胆道镜D.保守治疗E.肝移植答案：B【A3/A4型题】（8～10题共用题干）男，60岁，因“右上腹痛2天，发热1天”入院。查体：T39℃，Murphy征阳性，TBil45μmol/L，WBC16×10⁹/L。超声：胆囊10cm×4cm，壁厚0.4cm，颈部结石嵌顿，胆总管0.7cm。8.最可能的诊断A.急性胆管炎B.急性胆囊炎（中度）C.慢性胆囊炎D.胆总管结石E.肝脓肿答案：B9.首选治疗A.急诊LCB.保守治疗+延迟LCC.ERCPD.PTCDE.开腹胆囊切除答案：B10.若术后第3天出现胆汁样腹腔引流液300mL/24h，最可能A.胆总管残余结石B.胆囊管残端瘘C.胰腺炎D.肠瘘E.出血答案：B【B1型题】（11～13题共用备选答案）A.Charcot三联征B.Reynolds五联征C.Courvoisier征D.Murphy征E.Cullen征11.急性胆管炎典型表现答案：A12.急性出血坏死性胰腺炎可见答案：E13.胆囊结石急性发作特异体征答案：D【案例分析题】（14～18题共用题干）患者男，70岁，因“右上腹绞痛3天，意识模糊4h”入院。T40℃，P130次/分，BP80/50mmHg，皮肤巩膜重度黄染。WBC22×10⁹/L，PLT85×10⁹/L，TBil210μmol/L，Cr180μmol/L。14.诊断A.中度胆管炎B.重度胆管炎C.急性胆囊炎D.肝脓肿E.胆道出血答案：B15.紧急处理不包括A.快速液体复苏B.血管活性药物C.血培养D.急诊ERCPE.口服抗生素答案：E16.抗菌药物首选A.头孢唑林B.头孢曲松+甲硝唑C.亚胺培南+西司他丁D.万古霉素E.青霉素答案：C17.若ERCP失败，下一步A.保守治疗B.开腹胆总管