口腔科正畸病历范本

口腔科正畸病历范本一、一般信息患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁出生日期：[具体日期]民族：[具体民族]职业：[具体职业]联系方式：[手机号码]家庭住址：[详细地址]初诊日期：[具体日期]二、主诉上前牙前突、牙列不齐[X]年，要求矫治。三、现病史患者自述自[具体年龄]岁起发现上前牙前突、牙列不齐，随年龄增长逐渐明显，影响美观及咬合功能，未曾接受过正畸治疗，今为改善牙齿外观及功能，前来就诊。四、既往史1.全身健康状况：既往体健，否认重大疾病史、传染病史。2.药物过敏史：否认药物过敏史。3.口腔治疗史：曾于[具体时间]在当地诊所行[具体治疗项目]，如补牙、拔牙等（若有）。五、家族史家族中其[亲属关系]有类似牙列不齐及上前牙前突情况，提示可能存在遗传因素。六、口腔检查1.口腔卫生情况口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢及色素沉着，牙龈轻度红肿，探诊易出血，未见明显牙结石。2.牙列情况-恒牙列，双侧磨牙均为远中尖对尖关系，尖牙远中关系。-上颌牙列拥挤度约[X]mm，主要表现为侧切牙及尖牙唇向错位；下颌牙列拥挤度约[X]mm，以尖牙及第一前磨牙区拥挤为主。-上前牙唇倾，覆盖约[X]mm，覆合约[X]mm，呈深覆盖深覆合关系。-牙弓形态：上颌牙弓呈尖圆形，下颌牙弓呈椭圆形。3.咬合情况正中咬合时，上下前牙呈切对切咬合，后牙咬合接触不良，存在早接触点，下颌前伸及侧方运动时，咬合干扰明显。4.牙周情况牙龈色泽正常，质地稍松软，探诊深度一般在2-3mm，未见明显附着丧失，无牙周袋形成。5.颞下颌关节情况双侧颞下颌关节区无压痛，开口度约[X]cm，开口型呈“↓”，无弹响及杂音，下颌运动基本正常。七、影像学检查1.全口曲面断层片显示全口牙齿发育正常，未见明显牙根吸收、龋坏及埋伏牙等异常情况。上下颌骨骨质结构未见明显异常。2.头颅侧位片测量结果如下：|测量项目|测量值|正常参考值|差值||----|----|----|----||SNA|[X]°|[82±3]°|[具体差值]°||SNB|[X]°|[80±3]°|[具体差值]°||ANB|[X]°|[2±2]°|[具体差值]°||U1-SN|[X]°|[105±6]°|[具体差值]°||L1-MP|[X]°|[90±6]°|[具体差值]°||MP-SN|[X]°|[32±5]°|[具体差值]°|分析：SNA角增大，提示上颌骨前突；ANB角增大，表明上下颌骨矢状向不调，上颌相对下颌前突；U1-SN角增大，说明上前牙唇倾；L1-MP角增大，提示下前牙也有一定程度的唇倾。八、模型分析1.牙弓长度分析上颌牙弓可用间隙为[X]mm，必需间隙为[X]mm，间隙差为[X]mm；下颌牙弓可用间隙为[X]mm，必需间隙为[X]mm，间隙差为[X]mm。上下颌牙弓均存在明显的间隙不足。2.牙冠宽度分析上颌牙冠总宽度为[X]mm，下颌牙冠总宽度为[X]mm，上下颌牙冠宽度比例基本正常。九、诊断1.安氏Ⅱ类1分类错合畸形。2.牙列拥挤（上颌[X]度，下颌[X]度）。3.深覆盖深覆合。4.上下颌骨矢状向不调（上颌前突）。十、治疗计划1.治疗目标-排齐牙列，解除牙列拥挤。-内收上前牙，改善深覆盖深覆合关系，建立正常的覆合覆盖。-调整磨牙及尖牙关系至中性，改善咬合功能。-改善面部美观，协调面部比例。2.治疗方案-拔牙方案：考虑患者牙列拥挤度较大，上下颌骨矢状向不调，拟拔除上颌双侧第一前磨牙及下颌双侧第一前磨牙，为牙列排齐及内收提供间隙。-矫治器选择：采用固定矫治器进行矫治，选用国产金属托槽矫治系统。-治疗阶段及时间安排-第一阶段（排齐整平阶段）：约3-6个月，使用0.014英寸镍钛圆丝排齐牙列，同时配合使用小圈簧或弹力线关闭拔牙间隙。-第二阶段（关闭间隙阶段）：约6-12个月，更换为0.016×0.022英寸不锈钢方丝，利用滑动法关闭拔牙间隙，调整磨牙及尖牙关系。-第三阶段（精细调整阶段）：约3-6个月，使用0.018×0.025英寸不锈钢方丝进行精细调整，纠正牙齿的轴倾度、转矩及咬合关系。-保持阶段：矫治结束后，佩戴保持器进行保持，上颌佩戴Hawley保持器，下颌佩戴舌侧固定保持器，保持时间约2-3年，具体时间根据患者情况调整。十一、治疗过程记录1.第一次复诊（[具体日期]）-口腔卫生宣教，指导患者正确刷牙方法及使用牙线、间隙刷等口腔清洁工具。-拍摄治疗前照片（正面像、侧面像、口内像），制取上下颌牙齿模型。-局部麻醉下拔除上颌双侧第一前磨牙及下颌双侧第一前磨牙，术后给予拔牙创口护理指导，嘱患者注意休息，避免食用过热、过硬食物。2.第二次复诊（[具体日期]，拔牙后1个月）-检查拔牙创口愈合良好，无感染及疼痛等不适。-粘结固定矫治器，选用国产金属托槽，粘贴于上下颌牙齿唇面。-弓丝选择：在上下颌牙弓内放置0.014英寸镍钛圆丝，以排齐牙列。-医嘱：告知患者矫治器佩戴注意事项，避免食用过硬、过黏食物，如有托槽脱落及时复诊。3.第三次复诊（[具体日期]）-检查发现上下颌牙齿已有初步排齐，部分错位牙已得到一定程度的纠正。-更换弓丝为0.016英寸镍钛圆丝，加强牙齿的排齐效果。-在上颌两侧尖牙与第一磨牙之间挂小圈簧，开始关闭拔牙间隙。-口腔卫生检查：患者口腔卫生状况尚可，但仍有少量软垢附着，再次强调口腔卫生的重要性。4.第四次复诊（[具体日期]）-牙列排齐效果明显，拔牙间隙有一定程度的缩小。-更换为0.016×0.022英寸不锈钢方丝，利用滑动法继续关闭拔牙间隙。-调整磨牙及尖牙关系，通过在弓丝上弯制曲及调整牵引皮圈方向等方法进行调整。-检查发现患者上前牙内收效果较好，但下前牙仍有轻度唇倾，在弓丝上适当增加转矩。5.第五次复诊（[具体日期]）-拔牙间隙基本关闭，上下颌牙齿排列整齐，但咬合关系仍需进一步调整。-更换为0.018×0.025英寸不锈钢方丝进行精细调整，纠正牙齿的轴倾度和转矩。-使用颌间牵引皮圈调整上下颌牙齿咬合关系，嘱患者每天佩戴牵引皮圈不少于20小时。6.第六次复诊（[具体日期]）-咬合关系明显改善，上下前牙覆合覆盖基本正常，后牙咬合接触良好。-拆除固定矫治器，进行全面的口腔检查和清洁。-制取上下颌牙齿模型，制作保持器。上颌佩戴Hawley保持器，下颌佩戴舌侧固定保持器。-医嘱：告知患者保持器佩戴方法及注意事项，定期复诊检查保持效果。十二、治疗效果评估1.牙列情况治疗后牙列整齐，上下颌牙齿排列有序，拥挤解除，拔牙间隙完全关闭。上颌牙弓形态变为卵圆形，下颌牙弓形态更加协调。2.咬合情况磨牙及尖牙关系调整为中性，上下前牙覆合覆盖正常，后牙咬合接触紧密，无早接触及咬合干扰现象，咬合功能明显改善。3.面部美观上前牙内收，改善了深覆盖深覆合导致的突面型，面部侧貌更加协调，唇部形态得到明显改善，患者对治疗后的面部美观效果满意。4.影像学评估治疗后头颅侧位片显示，SNA角、SNB角、ANB角等测量值基本恢复正常范围，上下颌骨矢状向关系得到明显改善；全口曲面断层片显示牙根无明显吸收，牙周组织健康。十三、治疗总结通过约[X