脾胃门诊病历范文4份

脾胃门诊病历范文4份第一份脾胃门诊病历患者信息姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：企业职员就诊日期：[具体年月日]主诉反复胃脘部疼痛伴腹胀3年，加重1周。现病史患者于3年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时轻时重，伴腹胀，以进食后明显，偶有恶心、嗳气，无呕吐、反酸。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍有缓解，但仍反复发作。近1周来，因工作劳累、饮食不规律，上述症状加重，胃脘部疼痛较前频繁，程度加剧，腹胀明显，食欲减退，大便溏薄，每日2-3次。既往史有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史吸烟15年，平均每日10支；饮酒10年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100ml。喜食辛辣、油腻食物。家族史父母均有高血压病史，家族中无其他遗传性疾病史。体格检查体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：138/88mmHg神志清楚，精神欠佳，面色萎黄。心肺听诊未见明显异常。腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常。舌淡红，苔白腻，脉弦细。辅助检查1.胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂。2.幽门螺杆菌检测：阳性。3.血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。4.肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L。5.肾功能：尿素氮5.5mmol/L，肌酐80μmol/L。中医诊断胃痛证型：脾胃虚弱，肝胃不和病机：脾胃虚弱，运化失常，肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃脘部疼痛、腹胀等症状。西医诊断1.慢性浅表性胃炎伴糜烂2.幽门螺杆菌感染3.高血压病治疗方案1.西医治疗-根除幽门螺杆菌治疗：阿莫西林胶囊1.0g，每日2次；克拉霉素片0.5g，每日2次；奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，疗程14天。-对症治疗：给予多潘立酮片10mg，每日3次，饭前半小时服用，以促进胃肠蠕动，缓解腹胀；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时服用，以保护胃黏膜。2.中医治疗-中药方剂：香砂六君子汤合柴胡疏肝散加减。木香10g、砂仁6g、党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、川芎10g、香附10g。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。-针灸治疗：选取中脘、足三里、内关、脾俞、胃俞等穴位，用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。3.生活饮食调理-嘱患者戒烟戒酒，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，饮食宜清淡、易消化，定时定量，避免暴饮暴食。-注意休息，避免劳累，保持心情舒畅，避免精神紧张和焦虑。第二份脾胃门诊病历患者信息姓名：李四性别：女年龄：32岁职业：教师就诊日期：[具体年月日]主诉反复腹泻伴腹痛2年，加重半个月。现病史患者2年前因饮食不当后出现腹泻，大便呈稀糊状，每日3-4次，伴左下腹部隐痛，疼痛程度较轻，便后疼痛可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“肠易激综合征”，给予匹维溴铵片、双歧杆菌四联活菌片等药物治疗，症状有所改善，但仍时有发作。近半个月来，因工作压力大，上述症状加重，腹泻次数增多至每日5-6次，大便呈水样便，腹痛较前频繁，程度加剧，伴有腹胀、恶心，无呕吐、发热。既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史无吸烟、饮酒史，平时饮食较规律，但喜食生冷食物。家族史家族中无类似疾病史。体格检查体温：36.2℃脉搏：72次/分呼吸：16次/分血压：118/78mmHg神志清楚，精神尚可，面色稍苍白。心肺听诊未见明显异常。腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进，约6-8次/分。舌淡，苔白腻，脉细弱。辅助检查1.大便常规：外观稀便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。2.大便培养：未培养出致病菌。3.结肠镜检查：未见明显器质性病变。4.血常规：白细胞5.8×10⁹/L，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板180×10⁹/L。5.甲状腺功能：甲状腺激素水平正常。中医诊断泄泻证型：脾胃虚寒，湿邪内阻病机：脾胃虚寒，运化功能减弱，湿邪内生，下注大肠，导致腹泻、腹痛等症状。西医诊断肠易激综合征治疗方案1.西医治疗-调节胃肠动力：给予曲美布汀片0.2g，每日3次，以调节胃肠蠕动，缓解腹痛、腹泻症状。-调节肠道菌群：继续服用双歧杆菌四联活菌片，每次3片，每日3次，以调节肠道菌群平衡。-对症治疗：若腹泻严重，可临时给予蒙脱石散剂3g，每日3次，以止泻。2.中医治疗-中药方剂：理中汤合参苓白术散加减。党参15g、白术12g、干姜6g、炙甘草6g、茯苓15g、山药15g、白扁豆12g、薏苡仁15g、砂仁6g、桔梗10g。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。-艾灸治疗：选取神阙、关元、足三里、脾俞、胃俞等穴位，用艾条温和灸，每次每穴10-15分钟，每日1次。3.生活饮食调理-嘱患者避免食用生冷、油腻、辛辣等刺激性食物，饮食宜温热、易消化，可适当食用一些具有健脾益胃作用的食物，如山药、芡实、薏米等。-注意腹部保暖，避免受凉。-调整心态，减轻工作压力，保持心情舒畅。第三份脾胃门诊病历患者信息姓名：王五性别：男年龄：58岁职业：退休工人就诊日期：[具体年月日]主诉胃脘部胀满不适伴食欲不振1年，加重1个月。现病史患者1年前无明显诱因出现胃脘部胀满不适，进食后加重，伴食欲不振，食量较前减少约1/3，偶有嗳气、反酸，无恶心、呕吐、腹痛。曾自行服用多潘立酮片、健胃消食片等药物，症状稍有缓解，但仍反复发作。近1个月来，上述症状加重，胃脘部胀满明显，自觉有堵塞感，食欲极差，体重较前下降约5kg。既往史有慢性支气管炎病史10年，冬季发作频繁，平时有咳嗽、咳痰症状。否认高血压、糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。个人史吸烟30年，平均每日20支；饮酒20年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约150ml。家族史家族中无肿瘤等遗传性疾病史。体格检查体温：36.3℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：120/80mmHg神志清楚，精神萎靡，面色晦暗。双侧胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，双肺呼吸音低，可闻及少量哮鸣音。腹平软，胃脘部胀满，轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。辅助检查1.胃镜检查：胃窦部黏膜粗糙，可见一大小约2.0cm×1.5cm的溃疡，边界不清，表面覆有白苔，取组织送病理检查。2.病理检查胃窦部腺癌。3.上腹部CT检查：胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌可能，未见明显远处转移征象。4.血常规：白细胞7.2×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白90g/L，血小板190×10⁹/L。5.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）15μg/L，糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml。中医诊断胃脘痛证型：瘀血阻滞，胃失和降病机：瘀血阻滞胃脘脉络，导致胃脘部胀满、疼痛，胃失和降，出现食欲不振等症状。西医诊断胃窦部腺癌治疗方案1.西医治疗-手术治疗：建议患者尽快住院行胃癌根治术，以切除肿瘤组织。-术前准备：完善相关检查，评估患者心肺功能及身体状况，纠正贫血，改善营养状况。给予营养支持治疗，如肠内营养混悬液口服，每日1500-2000ml。-术后治疗：根据手术情况及病理分期，决定是否进行化疗、放疗等综合治疗。2.中医治疗-中药方剂：膈下逐瘀汤加减。五灵脂10g、当归12g、川芎10g、桃仁10g、丹皮10g、赤芍12g、乌药10g、延胡索10g、甘草6g、香附10g、红花6g、枳壳10g。每日1剂，水煎服，分早晚两次温服，以活血化瘀，理气止痛。-配合针灸治疗：选取中脘、足三里、内关、膈俞等穴位，用泻法，留针30分钟，每日1次，以缓解胃脘部胀满、疼痛症状。3.生活饮食调理-嘱患者术前饮食宜清淡、易消化，少食多餐，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。-戒烟戒酒，注意休息，避免劳累。第四份脾胃门诊病历患者信息姓名：赵六性别：女年龄：28岁职业：公司职员就诊日期：[具体年月日]主诉反复呕吐2个月，加重1周。现病史患者2个月前无明显诱因出现呕吐，多为进食后半小时左右发作，呕吐物为胃内容物，无胆汁，呕吐后胃脘部稍感舒适，伴有上腹部胀满不适、嗳气。曾在当地诊所就诊，诊断为“胃炎”，给予奥美拉唑肠溶胶囊、多潘立酮片等药物治疗，症状无明显改善。近1周来，呕吐频繁，每日可达3-4次，进食量明显减少，精神萎靡，乏力。既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。月经周期规律，末次月经为[具体日期]。个人史无吸烟、饮酒史，平时工作压力较大，经常熬夜。家族史家族中无类似疾病史。体格检查体温：36.1℃脉搏：70次/分呼吸：16次/分血压：108/70mmHg神志清楚，精神欠佳，面色苍白。心肺听诊未见明显异常。腹平软，上腹部轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。舌淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查1.胃镜检查：未见明显器质性病变。2.上消化道钡餐检查：食管、胃、十二指肠未见明显异常。3.血常规：白细胞6.0×10⁹/L，红细胞3.6×10¹²/L，血红蛋白100g/L，血小板195×10⁹/L。4.血生化检查：肝肾功能、电解质均正常。5.甲状腺功能：甲状腺激素水平正常。中医诊断呕吐证型：脾胃虚弱，胃气上逆病机：脾胃虚弱，运化无力，胃失和降，胃气上逆，导致呕吐、上腹部胀满等症状。西医诊断功能性呕吐治疗方案1.西医治疗-止吐治疗：给予甲氧氯普胺片10mg，每日3次，饭前半小时服用，以缓解呕吐症状。-调节胃肠功能：给予莫沙必利片5mg，每日3次，饭前半小时服用，以促进胃肠蠕动，改善上腹部胀满不适。-营养支持：若患者进食困难，可给予静脉补液，补充葡萄糖、生理盐水、维生素等，维持水、电解质平衡。2.中医治疗-中药方剂：香砂养胃丸合旋覆代赭汤加减。木香10g、砂仁6g、白术12g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、旋覆花1