口腔门诊病历书写模板

口腔门诊病历书写模板一般信息-患者姓名：[具体姓名]-性别：[男/女]-年龄：[X]岁-职业：[具体职业]-民族：[具体民族]-婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]-籍贯：[具体籍贯]-现住址：[详细住址]-联系电话：[电话号码]-就诊日期：[具体年月日]-记录日期：[具体年月日]-主诉：患者自述[主要症状及持续时间]，如“右下后牙疼痛3天”。-现病史：患者于[具体时间]开始出现[主要症状]，初始症状为[描述初始表现]，如“右下后牙轻微隐痛”，之后症状逐渐[加重/缓解等]，表现为[具体加重或缓解情况]，如“疼痛加剧，呈自发性、阵发性剧痛，夜间疼痛明显”。期间曾自行采取[具体措施，如服用药物名称、剂量等]，效果[描述效果，如“无明显缓解”]。患者饮食、睡眠受[描述影响程度，如“明显影响”]，精神状态[描述精神状态，如“欠佳”]。-既往史：患者否认[常见重大疾病，如心脏病、高血压、糖尿病等]病史，否认[传染病史，如肝炎、结核等]，无[手术、外伤史]，无[药物、食物过敏史]。预防接种史按计划进行。-个人史：患者生活规律，无[特殊不良嗜好，如吸烟、酗酒等]。口腔卫生习惯[描述情况，如“一般，刷牙不规律”]，每日刷牙[X]次，使用[牙刷类型及牙膏品牌]。-家族史：家族中无[与口腔疾病相关的遗传病史，如遗传性牙周炎等]。口腔检查口腔颌面部检查-面部：左右基本对称，无明显肿胀、畸形。皮肤色泽正常，无破损、瘢痕，触诊无压痛。-颞下颌关节：双侧颞下颌关节活动正常，无弹响、疼痛，开口度约[X]cm（正常开口度为3.7-4.5cm），开口型[描述开口型，如“正常，呈垂直向下”]。-淋巴结：双侧颌下、颈部淋巴结未触及肿大，无压痛。口腔内部检查-唇：色泽正常，黏膜光滑，无皲裂、疱疹、溃疡等病变。-颊：双侧颊黏膜色泽正常，腮腺导管口无红肿、溢脓，黏膜下无肿物、硬结。-腭：硬腭、软腭黏膜完整，无充血、溃疡，腭部形态正常。-舌：舌体大小正常，色泽红润，舌背黏膜乳头形态正常，无萎缩、增生，舌腹黏膜光滑，无静脉曲张、肿物。舌运动正常，无伸舌偏斜。-口底：黏膜正常，无红肿、溃疡，双侧颌下腺及舌下腺导管口无红肿、溢脓。牙齿检查-恒牙列检查-右上区-18：未萌出，牙龈覆盖完整，无红肿、压痛。-17：牙冠完整，颜色正常，探诊无龋洞，叩诊（-），冷热诊正常。-16：颌面可见浅龋，探诊有轻微酸痛，冷热诊正常，叩诊（-）。-15-13：牙体完整，无龋坏，牙周组织正常。-12-11：牙冠形态正常，色泽正常，无松动，叩诊（-）。-左上区-21-22：同右上对应牙情况。-23-25：牙体、牙周正常。-26：颌面深龋，探诊敏感，冷热诊激发痛明显，刺激去除后疼痛持续数秒，叩诊（-）。-27：牙冠完整，叩诊（-），冷热诊正常。-28：未萌出，牙龈无异常。-左下区-31-32：牙体正常，无松动、叩痛。-33-35：牙周组织健康，牙体无龋坏。-36：近中邻面龋，探诊可探及龋洞，有酸痛感，冷热诊正常，叩诊（-）。-37：远中牙龈红肿，探诊出血，可探及牙周袋深度约[X]mm（正常牙周袋深度不超过3mm），牙体无龋坏，叩诊（±）。-38：阻生齿，部分牙冠萌出，周围牙龈红肿，触痛明显，盲袋内可见食物残渣。-右下区-41-42：牙体、牙周正常。-43-45：牙列整齐，无龋坏，牙龈色泽正常。-46：残冠，牙冠大部分缺损，仅剩余少许牙体组织，探诊无反应，叩诊（+），冷热诊无反应。-47：牙体完整，叩诊（-），冷热诊正常。-48：未萌出。-乳牙列检查（若患者为儿童）-记录乳牙的萌出情况、龋坏情况、松动度等，格式同恒牙列检查。牙周检查-牙龈：牙龈色泽部分正常，部分牙龈（如37、46对应牙龈）红肿，质地松软，探诊易出血。-牙周袋：37远中可探及牙周袋深度约[X]mm，其余多数牙齿牙周袋深度正常。-附着丧失：37远中附着丧失约[X]mm，其余牙齿无明显附着丧失。-牙齿松动度：46松动Ⅰ度（Ⅰ度松动为牙齿唇（颊）舌（腭）向松动幅度不超过1mm；Ⅱ度松动为唇（颊）舌（腭）向松动幅度在1-2mm之间，伴有近远中向松动；Ⅲ度松动为唇（颊）舌（腭）向、近远中向及垂直向均有松动，松动幅度大于2mm），其余牙齿无明显松动。咬合检查-正中咬合时，上下颌牙齿尖窝相对关系基本正常，覆合、覆盖正常。前牙覆合约[X]mm（正常前牙覆合为2-4mm），覆盖约[X]mm（正常前牙覆盖为2-4mm）。侧方咬合及前伸咬合时，无早接触、干扰。辅助检查-X线检查-根尖片：拍摄26、36、46根尖片。26龋坏已达牙本质深层，未累及牙髓；36近中邻面龋近髓；46残冠可见根尖周有低密度影，边界不清，提示根尖周炎。-全景片：显示全口牙齿形态、位置及牙周情况。38为近中阻生齿，牙冠部分萌出，与邻牙关系密切。-牙髓活力测试-26牙髓活力测试正常；36牙髓活力测试敏感；46牙髓活力测试无反应。诊断-26：深龋诊断依据：颌面深龋，探诊敏感，冷热诊激发痛明显，刺激去除后疼痛持续数秒，叩诊（-），X线显示龋坏达牙本质深层，未累及牙髓。-36：中龋诊断依据：近中邻面龋，探诊可探及龋洞，有酸痛感，冷热诊正常，叩诊（-），X线显示近中邻面龋近髓。-46：慢性根尖周炎（残冠）诊断依据：残冠，牙冠大部分缺损，探诊无反应，叩诊（+），冷热诊无反应，X线显示根尖周有低密度影，边界不清。-37：慢性牙周炎诊断依据：远中牙龈红肿，探诊出血，可探及牙周袋深度约[X]mm，有附着丧失，牙体无龋坏，叩诊（±）。-38：阻生齿伴冠周炎诊断依据：阻生齿，部分牙冠萌出，周围牙龈红肿，触痛明显，盲袋内可见食物残渣。鉴别诊断26深龋与可复性牙髓炎鉴别-深龋：冷热刺激进入龋洞时才出现疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛。-可复性牙髓炎：冷热刺激尤其是冷刺激可引起疼痛，刺激去除后疼痛持续数秒即缓解，有时可出现对酸甜食物敏感。该患者虽冷热诊激发痛明显，但刺激去除后疼痛持续时间短，且无自发痛，故考虑为深龋而非可复性牙髓炎。46慢性根尖周炎与急性根尖周炎鉴别-慢性根尖周炎：一般无明显自发痛，可有咀嚼不适或轻微叩痛，X线显示根尖周有骨质破坏区。-急性根尖周炎：有剧烈的自发痛、咬合痛，牙齿有伸长感，叩痛明显。该患者无明显自发剧痛，仅叩诊（+），结合X线表现，考虑为慢性根尖周炎。治疗计划26深龋治疗-去腐备洞：使用牙钻去除龋坏组织，备成合适的洞形。-垫底充填：由于龋坏较深，先使用氢氧化钙垫底，再用复合树脂充填窝洞。-术后医嘱：避免进食过冷、过热食物24小时，保持口腔卫生，定期复查。36中龋治疗-去腐充填：去除龋坏组织，用复合树脂直接充填窝洞。-术后注意事项：当天避免用患侧咀嚼硬物，注意口腔清洁。46慢性根尖周炎（残冠）治疗-根管治疗：开髓引流，缓解根尖周压力，待急性症状缓解后，进行根管预备、消毒、充填。-桩核冠修复：根管治疗完成后，制作桩核，再进行全冠修复，恢复牙齿外形和功能。-治疗周期及复诊安排：根管治疗一般需复诊2-3次，每次间隔1-2周；桩核冠修复在根管治疗完成后1-2周进行。37慢性牙周炎治疗-基础治疗：包括龈上洁治（洗牙）和龈下刮治，去除牙石、菌斑。-药物治疗：局部使用碘甘油等药物消炎，必要时口服抗生素。-维护治疗：指导患者正确刷牙、使用牙线等口腔卫生用品，定期复查，根据情况进行牙周维护治疗。38阻生齿伴冠周炎治疗-局部冲洗：使用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗盲袋，去除食物残渣和细菌。-药物治疗：局部涂抹碘甘油，口服抗生素控制炎症。-拔除智齿：待炎症消退后，择期拔除阻生齿。治疗过程记录首次就诊（[具体日期1]）-26：常规消毒、麻醉后，用牙钻去除龋坏组织，腐质去净后，可见洞底较深，近髓。使用氢氧化钙垫底，调拌复合树脂充填窝洞，修整外形，抛光。-36：消毒后，去除龋坏组织，用复合树脂充填，恢复牙齿外形。-46：开髓，揭去髓顶，拔髓，用根管锉初步疏通根管，封FC棉球开放引流。-37：进行龈上洁治，去除牙石和菌斑，局部冲洗后涂抹碘甘油。-38：用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗盲袋，清除食物残渣，局部涂抹碘甘油，嘱患者口服甲硝唑和阿莫西林3天。第二次就诊（[具体日期2]）-46：患者诉疼痛缓解。复诊时，取出封药，用根管预备器械进行根管预备，测量根管工作长度，用次氯酸钠溶液冲洗根管，封氢氧化钙糊剂消毒。-38：患者冠周炎症状明显减轻，牙龈红肿消退。建议待炎症完全消退后拔除阻生齿。第三次就诊（[具体日期3]）-46：患者无不适症状。去除封药，根管内无渗出，用牙胶尖和根管糊剂进行根管充填，拍X线片确认充填效果良好。治疗效果评估-26：充填后患者无疼痛不适，牙齿外形恢复良好，邻接关系正常，咬合关系正常。-36：充填后无冷热刺激痛，咀嚼功能正常。-46：根管治疗后，叩诊（-），无自觉症状，X线显示根管充填致密，根尖周病变有望逐渐愈合。-37：经过基础治疗，牙龈红肿消退，探诊出血减少，牙周袋深度变