面瘫(面神经炎)风热袭络证病程记录模块

面瘫(面神经炎)风热袭络证病程记录模块首次病程记录一、病例特点1.一般情况：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“突发左侧面部麻木、活动不灵[具体时长]”入院。2.现病史：患者于[具体日期]晨起洗漱时，突然发现左侧面部麻木，漱口时左侧口角漏水，左眼闭合不全，左侧额纹变浅，未伴有头痛、头晕，无耳鸣、听力下降，无肢体活动障碍等不适。在当地诊所未行特殊处理，为求进一步诊治遂来我院，门诊以“面瘫（面神经炎）”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。3.既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史不详。4.个人史：生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。5.家族史：家族中无类似疾病及遗传病史。6.体格检查：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，左侧额纹变浅，左眼闭合不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，示齿不能。双侧眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。7.辅助检查：血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%；C反应蛋白15mg/L；血沉20mm/h。头颅CT未见明显异常。二、诊断依据1.中医诊断：面瘫（风热袭络证）-患者突发左侧面部麻木、活动不灵，符合面瘫的临床表现。-患者伴有发热，体温37.5℃，结合其舌红，苔薄黄，脉浮数，考虑为风热之邪侵袭经络，气血痹阻，筋脉失养所致，故辨证为风热袭络证。2.西医诊断：面神经炎-患者急性起病，出现一侧面部表情肌瘫痪，如左侧额纹变浅、左眼闭合不全、左侧鼻唇沟变浅、口角向右侧歪斜等典型表现。-头颅CT未见明显异常，可排除颅内病变引起的面瘫，故诊断为面神经炎。三、鉴别诊断1.中枢性面瘫：中枢性面瘫多由脑血管病、颅内肿瘤等脑部病变引起，表现为病变对侧下部面肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角下垂，而额纹正常，闭眼正常。该患者左侧额纹变浅，左眼闭合不全，可与之鉴别。2.格林-巴利综合征：格林-巴利综合征可出现双侧周围性面瘫，常伴有肢体对称性无力，脑脊液检查有蛋白-细胞分离现象。该患者仅为单侧面瘫，无肢体无力等表现，故可排除。3.耳源性面瘫：耳源性面瘫常有耳部疾病史，如中耳炎、乳突炎等，可伴有耳部疼痛、流脓等症状。该患者无耳部相关症状，耳部检查未见异常，可排除。四、诊疗计划1.中医治疗-中药汤剂：治以疏风清热，活血通络。方选银翘散合牵正散加减。具体药物如下：金银花15g、连翘15g、薄荷10g（后下）、桔梗10g、牛蒡子10g、白僵蚕10g、全蝎3g、白附子6g、防风10g、赤芍10g、甘草6g。每日1剂，水煎400ml，分早晚2次温服。-针灸治疗：选取患侧阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、迎香、地仓、颊车、下关、合谷等穴位。初期针刺手法宜轻，以浅刺、平补平泻为主，避免强刺激。留针20-30分钟，每日1次。-推拿按摩：在患侧面部进行推拿按摩，以促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。手法包括揉法、按法、擦法等，每次15-20分钟，每日1次。2.西医治疗-糖皮质激素：给予泼尼松片30mg，晨起顿服，连用5天后逐渐减量，以减轻面神经水肿，缓解神经受压。-抗病毒药物：阿昔洛韦片0.2g，每日5次，连用7-10天，以抑制病毒复制。-神经营养药物：维生素B₁片10mg，每日3次；甲钴胺片0.5mg，每日3次，以促进神经的修复和再生。-护眼措施：由于患者左眼闭合不全，容易导致角膜损伤，可给予眼罩遮挡患眼，睡前涂红霉素眼膏，以保护角膜。3.护理措施-密切观察患者的病情变化，包括面部症状的改善情况、体温、生命体征等。-指导患者进行面部功能锻炼，如皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等，每日数次，每次10-15分钟。-注意面部保暖，避免受寒，外出时可佩戴口罩。-给予患者心理护理，缓解其焦虑情绪，增强其治疗信心。日常病程记录第2天患者仍感左侧面部麻木、活动不灵，自觉左侧面部肌肉发紧。体温37.2℃，较前有所下降。饮食、睡眠欠佳，大小便正常。查体：左侧额纹仍变浅，左眼闭合不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，示齿不能。舌淡红，苔薄黄，脉浮数。今日继续给予中药汤剂、针灸、推拿按摩等中医治疗，以及糖皮质激素、抗病毒药物、神经营养药物等西医治疗。同时，加强面部功能锻炼指导，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。第3天患者诉左侧面部麻木稍有减轻，发热症状消失，体温恢复正常。精神状态较前好转，饮食、睡眠有所改善。查体：左侧面部体征同前。复查血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，淋巴细胞百分比22%；C反应蛋白10mg/L。继续当前治疗方案，注意观察病情变化。第5天患者左侧面部麻木进一步减轻，左侧眼裂较前稍变小，闭合较前有力。左侧鼻唇沟变浅及口角歪斜情况无明显变化。患者情绪较前乐观，积极配合治疗。今日糖皮质激素开始减量，将泼尼松片减至20mg，晨起顿服。继续给予中药、针灸、推拿及其他西医治疗。第7天患者左侧面部活动较前灵活，左侧额纹较前稍加深，左眼闭合明显改善，Bell征仍阳性，但程度减轻。鼓腮时漏气情况较前好转。中药汤剂继续服用，调整针灸穴位及手法，适当增加刺激强度。抗病毒药物阿昔洛韦片今日停用。继续给予神经营养药物治疗，加强面部功能锻炼。第10天患者左侧面部症状明显改善，左侧额纹基本恢复正常，左眼闭合良好，左侧鼻唇沟变浅及口角歪斜情况明显减轻。查体：左侧面部肌肉力量较前增强，鼓腮、示齿基本正常。糖皮质激素泼尼松片减至10mg，晨起顿服。继续巩固治疗，嘱患者注意休息，避免劳累。第12天患者左侧面部外观基本恢复正常，仅在仔细观察时可发现左侧面部表情稍欠自然。患者精神状态良好，饮食、睡眠正常。查体：左侧面部各项功能基本恢复正常。今日停用糖皮质激素。继续给予中药调理及针灸治疗，以巩固疗效。第14天患者左侧面部症状完全消失，面部表情对称，各项功能恢复正常。复查血常规、C反应蛋白、血沉等指标均正常。患者要求出院，经评估后同意出院。出院后继续口服维生素B₁片、甲钴胺片1个月，以促进神经进一步修复。嘱患者注意面部保暖，避免吹风受寒，适当进行面部功能锻炼，定期门诊复查。出院记录1.入院日期：[具体日期]2.出院日期：[具体日期]3.住院天数：14天4.入院诊断-中医诊断：面瘫（风热袭络证）-西医诊断：面神经炎5.出院诊断-中医诊断：面瘫（风热袭络证）（临床治愈）-西医诊断：面神经炎（临床治愈）6.入院情况：患者因突发左侧面部麻木、活动不灵[具体时长]入院，伴有发热，体温37.5℃。左侧额纹变浅，左眼闭合不全，Bell征阳性，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，示齿不能。血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、血沉轻度升高，头颅CT未见明显异常。7.诊疗经过：入院后完善相关检查，明确诊断。给予中西医结合治疗，中医采用疏风清热、活血通络的中药汤剂银翘散合牵正散加减口服，配合针灸、推拿按摩等治疗；西医给予糖皮质激素减轻面神经水肿，抗病毒药物抑制病毒复制，神经营养药物促进神经修复，同时采取护眼等护理措施。治疗过程中根据病情调整治疗方案，逐步减少糖皮质激素用量。8.出院情况：患者左侧面部症状完全消失，面部表情对称，各项功能恢复正常。复查血常规、C反应蛋白、血沉等指标均正常。9.