脑供血不足住院病历范文

脑供血不足住院病历范文住院病历一、一般资料患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]民族：[民族]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]出生地：[出生地]现住址：[现住址]入院日期：[入院日期]记录日期：[记录日期]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉反复头晕伴头痛[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现头晕，呈昏沉感，程度较轻，尚可忍受，同时伴有头部隐痛，以双侧颞部为主，每次发作持续数分钟至数小时不等，休息后症状可稍有缓解。上述症状间断发作，未予重视及正规诊治。近[X]天来，患者头晕、头痛症状较前明显加重，头晕时感天旋地转，行走不稳，需他人搀扶，头痛呈搏动性，疼痛程度较剧，伴恶心、未呕吐，无视物模糊、黑矇，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不利等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脑供血不足”收入我科。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用“[降压药名称]”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。五、个人史生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，偶尔饮酒。生活作息欠规律，工作压力较大。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）生命体征体温：[体温值]℃脉搏：[脉搏值]次/分呼吸：[呼吸值]次/分血压：[血压值]mmHg（二）一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[瞳孔直径值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。（三）胸部胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[心尖搏动位置]肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，无震颤，心界不大，心率[心率值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（四）腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[肠鸣音次数]次/分。（五）脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、压痛，活动正常，肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。（六）神经系统神志清楚，言语流利，对答切题。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮、吹哨动作正常。听力粗测正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。八、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：白细胞[白细胞值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[中性粒细胞百分比值]%，红细胞[红细胞值]×10¹²/L，血红蛋白[血红蛋白值]g/L，血小板[血小板值]×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间[PT值]秒，活化部分凝血活酶时间[APTT值]秒，纤维蛋白原[FIB值]g/L。3.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[ALT值]U/L，谷草转氨酶[AST值]U/L，总胆红素[TBIL值]μmol/L，直接胆红素[DBIL值]μmol/L，间接胆红素[IBIL值]μmol/L；肾功能：血肌酐[Scr值]μmol/L，尿素氮[BUN值]mmol/L；血脂：总胆固醇[TC值]mmol/L，甘油三酯[TG值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[HDL-C值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[LDL-C值]mmol/L；血糖：空腹血糖[血糖值]mmol/L。4.同型半胱氨酸：[同型半胱氨酸值]μmol/L。（二）影像学检查1.头颅CT：未见明显异常。2.头颅MRI+MRA：头颅MRI平扫未见明显脑梗死、脑出血等病变；MRA显示双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段管壁欠光滑，管腔轻度狭窄。3.颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉分叉处可见一大小约[斑块大小值]mm×[斑块大小值]mm的低回声斑块，管腔狭窄约[狭窄程度值]%。（三）其他检查经颅多普勒超声（TCD）：提示双侧大脑中动脉、前动脉血流速度减慢，频谱形态异常，提示脑供血不足。九、初步诊断1.脑供血不足2.高血压病[高血压分级]级（高危）3.颈动脉粥样硬化伴斑块形成十、诊断依据（一）脑供血不足1.患者有反复头晕、头痛病史多年，近期症状加重，伴天旋地转、行走不稳等症状。2.TCD提示双侧大脑中动脉、前动脉血流速度减慢，频谱形态异常；头颅MRA显示双侧大脑中动脉、颈内动脉虹吸段管壁欠光滑，管腔轻度狭窄。（二）高血压病[高血压分级]级（高危）1.患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg。2.患者存在颈动脉粥样硬化伴斑块形成等危险因素。（三）颈动脉粥样硬化伴斑块形成颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉分叉处可见斑块形成，管腔狭窄约[狭窄程度值]%。十一、鉴别诊断（一）梅尼埃病梅尼埃病常表现为发作性眩晕、耳鸣、听力下降及耳胀满感等症状，且眩晕持续时间较长，一般超过20分钟，可达数小时甚至数天。该患者无耳鸣、听力下降等耳部症状，故可与之鉴别。（二）颈椎病颈椎病所致头晕多与颈部体位改变有关，常伴有颈部疼痛、僵硬及上肢麻木、无力等症状。该患者无明显颈部不适及上肢症状，且头颅MRA及TCD提示脑供血血管存在病变，故可排除颈椎病。（三）短暂性脑缺血发作（TIA）TIA发作一般持续数分钟至数小时，最长不超过24小时，且恢复后不留任何神经系统后遗症。该患者头晕、头痛症状持续存在，头颅CT及MRI未见急性脑梗死表现，故可与TIA相鉴别。十二、诊疗计划（一）一般治疗1.卧床休息，避免剧烈活动，保证充足睡眠。2.低盐、低脂、清淡饮食，戒烟限酒。3.监测生命体征，密切观察病情变化。（二）药物治疗1.改善脑供血-给予丹参川芎嗪注射液[具体剂量]加入[具体溶媒]中静脉滴注，每日1次，以活血化瘀，改善脑血液循环。-口服甲磺酸倍他司汀片[具体剂量]，每日3次，以缓解头晕症状。2.抗血小板聚集给予阿司匹林肠溶片[具体剂量]，每日1次，口服，以抑制血小板聚集，预防血栓形成。3.调脂稳定斑块给予阿托伐他汀钙片[具体剂量]，每晚1次，口服，以降低血脂，稳定动脉粥样硬化斑块。4.控制血压继续规律服用“[降压药名称]”降压治疗，密切监测血压变化，根据血压情况调整降压药物剂量，将血压控制在合理范围。5.营养神经给予甲钴胺片[具体剂量]，每日3次，口服，以营养神经，促进神经功能恢复。（三）康复治疗待患者病情稳定后，可进行康复训练，如平衡训练、步态训练等，以改善患者头晕、行走不稳等症状，提高生活质量。（四）定期复查定期复查血常规、凝血功能、生化指标、颈部血管超声及TCD等，了解病情变化及药物治疗效果。十三、病程记录（一）首次病程记录[记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复头晕伴头痛[X]年，加重[X]天”入院。患者有高血压病史多年，平时血压控制尚可。入院查体：生命体征平稳，神志清楚，精神欠佳，神经系统检查未见明显异常。辅助检查提示脑供血不足、颈动脉粥样硬化伴斑块形成。目前诊断考虑：1.脑供血不足；2.高血压病[高血压分级]级（高危）；3.颈动脉粥样硬化伴斑块形成。鉴别诊断已如上述。诊疗计划：给予改善脑供血、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压及营养神经等药物治疗，同时嘱患者卧床休息，低盐、低脂饮食，密切观察病情变化。（二）日常病程记录1.[记录日期][具体时间]患者入院第1天，仍感头晕、头痛，程度较前稍减轻，无恶心、呕吐等不适。生命体征平稳，血压[血压值]mmHg。继续目前治疗方案，向患者及家属交代病情，告知患者需卧床休息，避免情绪激动，配合治疗。2.[记录日期][具体时间]患者入院第2天，头晕、头痛症状进一步缓解，精神状态较前好转。查体：神经系统体征同前。复查血常规、凝血功能及生化指标，结果基本正常。继续当前治疗，注意观察药物不良反应。3.[记录日期][具体时间]患者入院第3天，头晕、头痛明显减轻，可自行下床缓慢行走。血压控制在[血压值]mmHg左右。考虑患者病情稳定，今日开始指导患者进行简单的平衡训练，如站立平衡练习，每次训练时间不宜过长，避免过度劳累。4.[记录日期][具体时间]患者入院第5天，头晕、头痛症状基本消失，行走较前稳准。复查颈部血管超声，提示颈动脉斑块较前无明显变化。继续给予药物治疗，加强康复训练，增加训练强度和时间，如进行步态训练。5.[记录日期][具体时间]患者入院第7天，病情明显好转，无头晕、头痛等不适，日常生活可自理。查体：神经系统检查未见异常。各项指标复查基本正常。经科内讨论，患者目前病情稳定，可考虑出院。出院后继续规律服药，定期门诊复查。十四、出院记录（一）出院日期[出院日期]（二）住院天数[住院天数]天（三）入院情况患者因反复头晕伴头痛[X]年，加重[X]天入院。有高血压病史多年。入院时头晕、头痛明显，伴天旋地转、行走不稳，精神欠佳。（四）入院诊断1.脑供血不足2.高血压病[高血压分级]级（高危）3.颈动脉粥样硬化伴斑块形成（五）诊疗经过入院后完善相关检查，明确诊断。给予改善脑供血、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、控制血压及营养神经等药物治疗，同时进行康复训练。（六）出院情况患者头晕、头痛症状消失，行走稳准，日常生活可自理。生命体征平稳，神经系统检查未见异常。复查各项指标基本正常。（