门诊病历范文

门诊病历范文门诊病历一、患者基本信息-姓名：张三-性别：男-年龄：45岁-职业：企业职员-民族：汉-婚姻状况：已婚-出生地：[具体出生地]-现住址：[详细住址]-联系方式：[电话号码]-就诊日期：[具体年月日]-就诊科室：内科二、主诉反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气2年，加重1周。三、现病史患者于2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，可忍受，无放射痛，多于餐后1-2小时发作，有时伴有反酸、嗳气，未予重视，未进行系统诊治。此后上述症状时有发作，发作频率约为每周1-2次，自行服用“胃药”（具体药物不详）后症状可缓解。近1周来，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛较前剧烈，呈烧灼样痛，发作频繁，几乎每天均有发作，反酸、嗳气症状也较前明显，同时伴有恶心，无呕吐，无呕血、黑便，无发热、寒战，无黄疸等不适。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史-否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。-否认肝炎、结核等传染病史。-否认药物、食物过敏史。-否认重大外伤、手术史。-预防接种史随社会进行。五、个人史-吸烟史20年，平均每日10-15支。-饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮用白酒约100-150ml。-饮食不规律，常进食辛辣、油腻食物。-无冶游史。六、家族史-父亲有胃溃疡病史。-母亲体健。-否认家族性遗传病史。七、体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。-血生化：肝功能、肾功能、血脂、血糖均正常。-幽门螺杆菌（Hp）检测：采用¹⁴C尿素呼气试验，结果阳性。-影像学检查-上消化道钡餐造影：胃窦部黏膜增粗、紊乱，可见龛影，考虑胃溃疡可能。-腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。九、初步诊断1.胃溃疡2.幽门螺杆菌感染十、诊断依据1.症状：反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气2年，加重1周，疼痛具有餐后痛的特点。2.体征：上腹部压痛明显。3.辅助检查：上消化道钡餐造影提示胃窦部黏膜增粗、紊乱，可见龛影；¹⁴C尿素呼气试验结果阳性。4.家族史：父亲有胃溃疡病史。十一、鉴别诊断1.十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作，疼痛性质多为饥饿痛或夜间痛，进食后可缓解，而该患者疼痛为餐后痛，结合上消化道钡餐造影结果，可与之鉴别。2.胃癌：胃癌患者也可出现上腹部疼痛、反酸、嗳气等症状，但多伴有消瘦、乏力、贫血等全身症状，上消化道钡餐造影或胃镜检查可发现占位性病变，病理检查可明确诊断。该患者目前无明显消瘦、贫血等表现，上消化道钡餐造影未提示占位性病变，暂不考虑胃癌，但仍需进一步检查排除。3.胆囊炎、胆石症：胆囊炎、胆石症患者常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐等症状，Murphy征阳性，腹部B超可发现胆囊炎症或结石。该患者疼痛部位在上腹部，Murphy征阴性，腹部B超未见胆囊异常，可与之鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗-嘱患者规律饮食，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。-注意休息，避免劳累和精神紧张。2.药物治疗-根除幽门螺杆菌治疗：采用质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素的四联疗法。具体方案为：奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服；枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服；阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后口服；克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后口服。疗程为14天。-抗酸及保护胃黏膜治疗：在根除幽门螺杆菌治疗结束后，继续服用奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日1次，饭前半小时口服；铝碳酸镁咀嚼片1.0g，每日3次，饭后1-2小时嚼服，疗程为4-6周。3.复查计划-治疗结束后停药至少4周，复查¹⁴C尿素呼气试验，了解幽门螺杆菌是否根除。-治疗结束后6-8周复查上消化道钡餐造影或胃镜，观察溃疡愈合情况。十三、随诊记录-第一次随诊（治疗后1周）-患者来院复诊，诉上腹部疼痛症状较前有所缓解，反酸、嗳气症状也减轻，无恶心等不适。精神、睡眠较前好转，食欲有所增加。-体格检查：生命体征平稳，上腹部压痛较前减轻。-询问患者服药情况，患者表示严格按照医嘱服药，无明显药物不良反应。-嘱患者继续按时服药，注意观察症状变化，如有不适及时就诊。-第二次随诊（治疗后2周）-患者完成根除幽门螺杆菌治疗疗程后来院复诊。诉上腹部疼痛基本消失，反酸、嗳气症状明显缓解。-体格检查：上腹部无压痛。-告知患者停药至少4周后复查¹⁴C尿素呼气试验，了解幽门螺杆菌根除情况。同时嘱患者继续服用奥美拉唑肠溶胶囊和铝碳酸镁咀嚼片进行抗酸及保护胃黏膜治疗。-第三次随诊（停药4周后）-患者来院复查¹⁴C尿素呼气试验，结果阴性，提示幽门螺杆菌已根除。-患者诉无不适症状，精神、睡眠、食欲均良好。-体格检查：生命体征正常，腹部无压痛。-嘱患者继续服用奥美拉唑肠溶胶囊和铝碳酸镁咀嚼片至疗程结束，疗程结束后6-8周复查上消化道钡餐造影或胃镜。-第四次随诊（治疗结束后8周）-患者来院复查胃镜，结果显示胃窦部溃疡已愈合，黏膜光滑。-患者无任何不适症状，生活质量明显提高。-告知患者注意保持健康的生活方式，定期体检，如有不适随时就诊。十四、总结该患者因反复上腹部疼痛伴反酸、嗳气2年，加重1周入院。通过详细的病史采集、体格检查及辅助检查，诊断为胃溃疡伴幽门螺杆菌感染。给予根除幽门螺杆菌及抗酸、保护胃黏膜等治疗后，患者症状缓解，幽门螺杆菌成功根除，溃疡愈合。在治疗过程中，患