临床完整大病历范文

临床完整大病历范文一、一般资料姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]民族：[具体民族]职业：[患者职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年，加重[X]天。三、现病史患者于[具体时间]前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，易咳出，伴活动后气短，休息后可缓解，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，多于秋冬季节或受凉后加重，每年持续约[X]个月，病情逐渐进展，活动耐力逐渐下降。[X]天前患者因再次受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，气短明显，稍活动即感气喘，伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿等。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。五、个人史生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，已戒烟[X]年；偶有饮酒，量不多。无工业粉尘、毒物接触史，生活规律，无特殊嗜好。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。七、家族史父母均已故，死因不详。否认家族性遗传病史及传染病史。八、体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽轻度充血，双侧扁桃体无肿大。4.颈部颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。5.胸部-胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。-肺部：叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿性啰音，以双下肺为著。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。6.腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。7.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，各棘突无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，活动正常，双下肢无水肿。8.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。九、实验室及辅助检查1.血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.降钙素原：[X]ng/ml。4.血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，HCO₃⁻[X]mmol/L。5.胸部X线：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈肌低平。6.胸部CT：双肺肺气肿表现，双下肺可见斑片状渗出影。7.肺功能：FEV₁/FVC[X]%，FEV₁占预计值百分比[X]%，提示阻塞性通气功能障碍。十、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压病[X]级（[危险分层]）十一、诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反复咳嗽、咳痰伴气短[X]年病史，多于秋冬季节或受凉后发作，每年持续约[X]个月，病情逐渐进展，此次因受凉后症状加重入院。-体格检查：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿性啰音。-辅助检查：胸部X线及CT提示肺气肿表现，双下肺斑片状渗出影；肺功能提示阻塞性通气功能障碍；血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高。2.高血压病[X]级（[危险分层]）-患者有高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用降压药物治疗。十二、鉴别诊断1.支气管哮喘支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为主要表现，可自行缓解或经治疗后缓解，缓解期可无任何症状。发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，肺功能检查多为可逆性气流受限。该患者以慢性咳嗽、咳痰伴气短为主要表现，无发作性喘息，肺功能提示不可逆性气流受限，故可鉴别。2.肺结核肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，痰中可找到结核菌。胸部X线及CT表现多位于上叶尖后段和下叶背段，有渗出、增殖、纤维化、空洞等多种表现。该患者无结核中毒症状，胸部影像学表现不支持肺结核诊断，故可鉴别。3.支气管扩张支气管扩张主要表现为反复咳嗽、咳大量脓痰和（或）咯血，肺部可闻及固定性湿啰音。胸部高分辨率CT可显示支气管扩张的特征性改变。该患者无大量脓痰及咯血症状，胸部CT未见支气管扩张表现，故可鉴别。十三、诊疗计划1.一般治疗-休息，给予持续低流量吸氧，改善氧合。-加强营养支持，鼓励患者多饮水，以稀释痰液，利于咳出。2.药物治疗-抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，目前暂给予头孢呋辛钠[X]g静脉滴注，每日[X]次。-止咳祛痰：给予氨溴索注射液[X]mg静脉滴注，每日[X]次，以促进痰液排出；同时给予复方甘草口服液[X]ml口服，每日[X]次，止咳治疗。-平喘：给予沙丁胺醇气雾剂[X]喷吸入，必要时；氨茶碱注射液[X]g加入[X]%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日[X]次，以舒张支气管平滑肌，缓解气短症状。-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片[X]mg，每日[X]次，监测血压，根据血压情况调整降压药物剂量。3.其他治疗-指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血气分析、胸部X线等，以评估治疗效果。十四、病程记录[具体日期][星期][天气]患者今日入院，神志清楚，精神欠佳，咳嗽、咳痰、气短症状明显。体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。查体：桶状胸，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿性啰音。辅助检查结果回报：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白及降钙素原升高，胸部CT提示双肺肺气肿表现，双下肺斑片状渗出影。目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病[X]级（[危险分层]）。已给予持续低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血压等治疗。向患者及家属交代病情，告知其疾病的相关知识及注意事项，患者及家属表示理解并配合治疗。[具体日期][星期][天气]患者咳嗽、咳痰症状较前稍有减轻，仍感气短，活动后明显。体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。查体：双肺干、湿性啰音较前减少。继续目前治疗方案，密切观察病情变化。[具体日期][星期][天气]患者体温正常，咳嗽、咳痰明显好转，气短症状也有所改善。复查血常规示白细胞及中性粒细胞百分比较前下降，C反应蛋白及降钙素原也有所降低。继续当前治疗，加强呼吸功能锻炼指导。[具体日期][星期][天气]患者一般情况良好，咳嗽、咳痰基本消失，气短症状明显缓解，活动耐力较前增强。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及明显干、湿性啰音。复查胸部X线示肺部炎症较前吸收。考虑患者病情好转，可继续巩固治疗，待病情稳定后可考虑出院。[具体日期][星期][天气]患者病情稳定，无明显咳嗽、咳痰，气短症状进一步改善，日常生活可自理。生命体征平稳，双肺呼吸音清。复查相关指标均基本正常。与患者及家属沟通后，同意其出院。出院后继续规律服用降压药物，定期监测血压；避免受凉、劳累，加强营养，适当进行体育锻炼；定期门诊复查。十五、出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-高血压病[X]级（[危险分层]）5.出院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期（病情好转）-高血压病[X]级（[危险分层]）6.诊疗经过入院后完善相关检查，明确诊断。给予持续低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘及控制血压等治疗，同时指导患者进行呼吸功能锻炼。经过