老年人健康管理服务规范

老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住老年人。常住老年人指居住半年以上的户籍及非户籍老年人。二、服务内容（一）生活方式和健康状况评估1.询问通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。-体育锻炼方面，详细询问锻炼的频率、方式和每次锻炼的时长。例如，询问老年人是否每周至少进行3次体育活动，每次活动时间是否在30分钟以上，活动方式是散步、太极拳还是其他运动。-饮食上，了解其饮食习惯，如是否偏好高盐、高脂、高糖食物，每日蔬菜和水果的摄入量等。-吸烟情况要明确吸烟的年限、每日吸烟的支数以及是否有戒烟意愿。-饮酒方面，询问饮酒的频率、种类和每次饮酒的量。-对于慢性疾病常见症状，如是否有头痛、头晕、心悸、气短、咳嗽、咳痰等，要详细记录症状出现的频率、程度和持续时间。-既往所患疾病要了解疾病的诊断时间、治疗过程和目前的控制情况。-用药情况需询问正在使用的药物名称、剂量、用法和用药时间。-生活自理能力通过简易的评估工具，如日常生活活动能力量表（ADL），评估老年人在进食、穿衣、洗澡、如厕等方面的自理能力。2.体格检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。-体温测量一般采用腋下测量法，测量时间为10分钟，正常体温范围在36℃-37℃。-脉搏检查通常选择桡动脉，计数1分钟的搏动次数，正常成年人脉搏范围为60-100次/分钟。-呼吸测量观察胸部或腹部的起伏，计数1分钟的呼吸次数，正常呼吸频率为12-20次/分钟。-血压测量使用符合计量标准的血压计，测量前老年人需安静休息5-10分钟，测量时取坐位或卧位，测量右上臂血压，至少测量2次，取平均值。正常血压范围收缩压小于120mmHg且舒张压小于80mmHg。-身高和体重测量使用标准的测量工具，测量身高时老年人需脱鞋，直立，测量体重时需穿着轻便衣物。通过身高和体重计算体质指数（BMI），BMI=体重（kg）÷身高（m）²，正常范围为18.5-23.9。-腰围测量使用软尺，在肚脐上方1cm处水平环绕一周，测量时软尺要贴合皮肤但不压迫。男性腰围正常范围一般小于90cm，女性小于85cm。-皮肤检查观察皮肤的颜色、有无皮疹、溃疡、瘢痕等情况。-浅表淋巴结检查主要检查颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结，注意淋巴结的大小、质地、活动度、有无压痛等。-肺部检查通过听诊和叩诊，听诊时注意呼吸音的强弱、有无啰音等，叩诊主要判断肺部的清音、浊音等情况。-心脏检查听诊心率、心律、心音，注意有无杂音等异常情况。-腹部检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊，观察腹部外形，触诊时注意有无压痛、肿块等，叩诊判断有无移动性浊音等，听诊肠鸣音是否正常。-口腔检查观察口腔黏膜、牙齿、牙龈等情况，询问是否有牙痛、牙龈出血等问题。-视力粗测可使用标准视力表，让老年人在规定距离处识别视力表上的字符，初步判断视力情况。-听力粗测通过在一定距离处轻声说话或使用音叉等方法，观察老年人对声音的反应。-运动功能粗测观察老年人的步态、肢体活动情况，让老年人进行简单的动作，如站立、行走、上下楼梯等，评估其运动功能。（二）辅助检查每年为老年人提供1次健康管理服务，包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝、胆、胰、脾）检查。1.血常规主要检测红细胞、白细胞、血小板等指标。红细胞计数反映氧气运输能力，男性正常范围为（4.0-5.5）×10¹²/L，女性为（3.5-5.0）×10¹²/L；血红蛋白含量男性正常范围为120-160g/L，女性为110-150g/L；白细胞计数正常范围为（4.0-10.0）×10⁹/L，白细胞分类可进一步了解各类白细胞的比例；血小板计数正常范围为（100-300）×10⁹/L。2.尿常规检测项目包括尿蛋白、尿糖、尿潜血、尿白细胞等。尿蛋白正常应为阴性，若出现阳性可能提示肾脏疾病；尿糖正常一般为阴性，阳性可能与糖尿病等有关；尿潜血阳性可能提示泌尿系统结石、感染或其他疾病；尿白细胞增多常见于泌尿系统感染。3.肝功能血清谷草转氨酶（AST）正常范围一般为0-40U/L，血清谷丙转氨酶（ALT）正常范围为0-40U/L，这两种酶主要反映肝细胞的损伤情况；总胆红素正常范围为3.4-17.1μmol/L，升高可能与肝胆疾病有关。4.肾功能血清肌酐男性正常范围为53-106μmol/L，女性为44-97μmol/L，血尿素氮正常范围为2.9-7.5mmol/L，这两项指标主要反映肾脏的排泄功能。5.空腹血糖检测前老年人需禁食8-12小时，正常空腹血糖范围为3.9-6.1mmol/L，血糖升高可能提示糖尿病。6.血脂总胆固醇正常范围一般小于5.2mmol/L，甘油三酯正常范围为0.56-1.7mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇正常范围一般小于3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇男性正常范围为1.04-1.55mmol/L，女性为1.29-1.55mmol/L。血脂异常是心血管疾病的重要危险因素。7.心电图记录心脏的电活动情况，可检测心律失常、心肌缺血等心脏疾病。8.腹部B超（肝、胆、胰、脾）观察肝脏、胆囊、胰腺和脾脏的形态、大小、结构等，检查是否有结石、囊肿、肿瘤等病变。（三）健康指导1.生活方式指导-合理膳食：建议老年人饮食均衡，多吃蔬菜、水果、全谷类食物，适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等，减少盐、油、糖的摄入。每日盐摄入量不超过6g，油摄入量控制在25-30g，糖摄入量不超过50g。-适量运动：根据老年人的身体状况选择适合的运动方式，如散步、太极拳、慢跑等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，也可结合力量训练，如使用哑铃进行简单的肌肉锻炼。运动要循序渐进，避免过度劳累。-戒烟限酒：鼓励老年人戒烟，吸烟是多种疾病的重要危险因素，戒烟可降低患心血管疾病、肺癌等疾病的风险。饮酒要适量，男性每日饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。-心理调适：关注老年人的心理健康，鼓励他们保持积极乐观的心态，多参加社交活动，与家人、朋友保持良好的沟通。对于有焦虑、抑郁等心理问题的老年人，及时提供心理支持和疏导。2.健康管理指导-定期体检：告知老年人定期进行健康体检的重要性，按照健康管理服务规范的要求，每年进行1次全面的健康检查。-慢性病管理：对于患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人，指导他们按时服药，定期监测血压、血糖等指标，遵循医生的治疗方案。同时，告知他们慢性疾病的并发症及预防措施。-疫苗接种：建议老年人接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防相应的疾病。流感疫苗建议每年秋季接种，肺炎疫苗可根据自身情况在医生指导下接种。三、服务流程1.预约基层医疗卫生机构通过社区宣传、电话通知、短信提醒等方式，告知老年人健康管理服务的时间、地点和内容，预约老年人前来接受健康管理服务。2.健康信息采集-老年人到达服务地点后，医务人员首先为其进行生活方式和健康状况评估，详细询问相关信息，并进行体格检查。-采集老年人的血液、尿液等样本，进行辅助检查。3.健康评估医务人员对采集到的健康信息和辅助检查结果进行综合分析，评估老年人的健康状况，判断是否存在健康问题或潜在的健康风险。4.健康指导根据健康评估结果，为老年人提供个性化的健康指导，包括生活方式指导、疾病治疗建议等。对于患有慢性疾病的老年人，制定详细的管理方案。5.健康档案建立与更新为老年人建立或更新健康档案，将健康信息和健康指导内容记录在健康档案中，以便后续的跟踪管理和服务。6.随访对老年人进行定期随访，了解他们的健康状况变化、治疗效果和健康指导的执行情况。随访方式可采用电话随访、上门随访等，随访频率根据老年人的健康状况确定，一般对于患有慢性疾病的老年人，每季度至少随访1次。四、服务要求1.人员要求从事老年人健康管理服务的医务人员应具备相应的专业知识和技能，经过相关培训并考核合格。医务人员要热情、耐心、细致地为老年人服务，尊重老年人的隐私和权益。2.设备要求基层医疗卫生机构应配备必要的医疗设备，如血压计、血糖仪、心电图机、B超仪等，设备要定期进行校准和维护，确保检测结果的准确性。3.质量控制建立健全质量控制体系，定期对老年人健康管理服务的质量进行检查和评估。检查内容包括健康信息采集的完整性、准确性，辅助检查项目的完成情况，健康指导的针对性和有效性等。对存在的问题及时进行整改，不断提高服务质量。4.信息管理加强老年人健康管理信息的管理，建立电子健康档案系统，实现健康信息的电子化存储和管理。确保健康信息的安全和保密，防止信息泄露。同时，及时将健康管理信息上传至区域卫生信息平台，实现信息共享。五、考核指标1.健康管理率健康管理率=年内接受健康管理服务的65岁及以上常住老年人数/年内辖区内65岁及以上常住老年人数×100%。该指标反映了基层医疗卫生机构对老年人健康管理服务的覆盖程度。2.健康体检表完整率健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数/已完成健康体检的老年人数×100%。该指标体现了健康信息采集的完整性和规范性。3.健康指导率健康指导率=接受健康指导的老年人数/接受健康管理服务的老年人数×100%。该指标反映了健康指导服务的提供情况。4.随访管理率随访管理率=年内按要求进行随访的老年人数/应随访的老年人数×100%。该指标衡量了对老年人健康状况的跟踪管理效果。六、（一）单选题（每题2分，共20分）1.老年人健康管理服务的对象是辖区内（）岁及以上常住老年人。A.60B.65C.70D.75答案：B2.老年人正常空腹血糖范围是（）mmol/L。A.3.9-6.1B.4.0-7.0C.5.0-8.0D.6.0-9.0答案：A3.老年人每日盐摄入量不超过（）g。A.4B.6C.8D.10答案：B4.老年人运动功能粗测不包括以下哪项（）A.步态观察B.肢体活动情况C.视力检查D.上下楼梯能力答案：C5.以下哪种不属于老年人健康管理服务的辅助检查项目（）A.血常规B.大便常规C.肝功能D.心电图答案：B6.老年人健康管理服务中，健康指导不包括（）A.生活方式指导B.健康管理指导C.疾病诊断指导D.心理调适指导答案：C7.老年人健康管理服务的随访方式不包括（）A.电话随访B.上门随访C.网络视频随访D.书信随访答案：D8.老年人健康管理服务中，腰围测量的正确位置是（）A.肚脐处B.肚脐上方1cm处C.肚脐下方1cm处D.髂嵴上方答案：B9.老年人健康管理服务中，健康管理率的计算公式是（）A.年内接受健康管理服务的65岁及以上常住老年人数/年内辖区内65岁及以上常住老年人数×100%B.年内接受健康管理服务的60岁及以上常住老年人数/年内辖区内60岁及以上常住老年人数×100%C.年内接受健康体检的65岁及以上常住老年人数/年内辖区内65岁及以上常住老年人数×100%D.年内接受健康指导的65岁及以上常住老年人数/年内辖区内65岁及以上常住老年人数×100%答案：A10.老年人健康管理服务中，以下哪种运动方式不适合大多数老年人（）A.散步B.太极拳C.马拉松D.慢跑答案：C（二）多选题（每题3分，共30分）1.老年人健康管理服务的生活方式和健康状况评估包括以下哪些方面（）A.体育锻炼B.饮食C.吸烟D.饮酒E.慢性疾病常见症状答案：ABCDE2.老年人健康管理服务的辅助检查项目包括（）A.血常规B.尿常规C.肝功能D.肾功能E.空腹血糖答案：ABCDE3.老年人合理膳食的建议包括（）A.多吃蔬菜、水果B.适量摄入优质蛋白质C.减少盐、油、糖的摄入D.多吃油炸食品E.每日盐摄入量不超过10g答案：ABC4.老年人健康管理服务的健康指导内容包括（）A.生活方式指导B.健康管理指导C.心理调适指导D.疫苗接种指导E.疾病治疗指导答案：ABCD5.老年人健康管理服务的服务流程包括（）A.预约B.健康信息采集C.健康评估D.健康指导E.健康档案建立与更新答案：ABCDE6.老年人健康管理服务的考核指标包括（）A.健康管理率B.健康体检表完整率C.健康指导率D.随访管理率E.疾病治愈率答案：ABCD7.老年人健康管理服务中，体格检查包括以下哪些项目（）A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.身高、体重答案：ABCDE8.老年人健康管理服务中，以下哪些属于血脂检查项目（）A.总胆固醇B.甘油三酯C.低密度脂蛋白胆固醇D.高密度脂蛋白胆固醇E.血糖答案：ABCD9.老年人健康管理服务中，以下哪些属于心理调适指导的内容（）A.保持积极乐观的心态B.多参加社交活动C.与家人、朋友保持良好的沟通D.学会应对压力和挫折E.定期进行心理咨询答案：ABCD10.老年人健康管理服务中，以下哪些属于运动方式的建议（）A.散步B.太极拳C.慢跑D.游泳E.瑜伽答案：ABCDE（三）判断题（每题2分，共20分）1.老年人健康管理服务只针对户籍老年人。（）答案：错误2.老年人健康管理服务中的辅助检查项目每年只需进行1次。（）答案：正确3.老年人健康管理服务中，健康指导只需要提供生活方式指导。（）答案：错误4.老年人健康管理服务的随访频率对于所有老年人都是一样的。（）答案：错误5.老年人健康管理服务中，体重测量时老年人可以穿着厚重的棉衣。（）答案：错误6.老年人健康管理服务中，视力粗测可以使用标准视力表。（）答案：正确7.老年人健康管理服务中，健康管理率越高说明服务质量越好。（）答案：正确8.老年人健康管理服务中，饮食上不需要限制糖的摄入。（）答案：错误9.老年人健康管理服务中，心电图检查可以检测所有的心脏疾病。（）答案：错误10.老年人健康管理服务中，对于有心理问题的老年人不需要进行特殊处理。（）答案：错误（四）简答题（每题10分，共30分）1.简述老年人健康管理服务中生活方式和健康状况评估的主要内容。答：生活方式和健康状况评估主要通过问诊及老年人健康状态自评，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能