内科完整病历范文

内科完整病历范文一般资料姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[具体情况]民族：[具体民族]职业：[具体职业]籍贯：[具体籍贯]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年，加重[X]天。现病史患者于[具体时间]前开始出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳白色黏痰，量约[X]ml/日，伴活动后气促，爬[X]层楼梯即感气促明显，休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血等不适。曾在当地诊所就诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予“阿莫西林、氨溴索”等药物治疗（具体剂量不详），症状可缓解，但每于受凉、劳累后易复发。近[X]天来，患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，量约[X]ml/日，气促明显，平地行走约[X]米即感气促，伴有发热，体温最高达[X]℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难。自服“感冒药”（具体不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史既往有“高血压病”[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片10mg，每日2次”，血压控制在[大致范围]mmHg。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史不详。个人史生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史。吸烟[X]年，[X]支/日，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，量不多。无药物及食物过敏史。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[X]子[X]女，均体健。家族史父母均已故，死因不详。家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查1.生命体征-体温：[X]℃-脉搏：[X]次/分-呼吸：[X]次/分-血压：[X]mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。3.皮肤黏膜全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。4.头部及其器官-头颅无畸形，头发分布均匀。-眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。-耳：听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。-鼻：无畸形，无鼻翼扇动，鼻道通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。-口：口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。5.颈部颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。6.胸部-胸廓：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱。-肺部：叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音，以双下肺明显。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。7.腹部-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。-腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。8.脊柱四肢脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。9.神经系统生理反射存在，病理反射未引出。实验室及辅助检查1.血常规：白细胞[X]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[X]%，淋巴细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10⁹/L。2.C反应蛋白：[X]mg/L。3.降钙素原：[X]ng/ml。4.肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L，D-二聚体[X]mg/L。6.动脉血气分析：pH[X]，PaO₂[X]mmHg，PaCO₂[X]mmHg，HCO₃⁻[X]mmol/L。7.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈面低平。8.胸部CT：双肺野透亮度增加，肺纹理稀疏，呈肺气肿改变，双下肺可见斑片状模糊影。初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压病[具体分级]诊断依据1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期-患者有反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年病史，此次因受凉后症状加重入院，符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的临床表现。-体格检查：胸廓呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干、湿啰音。-胸部X线及CT检查提示双肺纹理增粗、紊乱，透亮度增加，肋间隙增宽，膈面低平，双下肺可见斑片状模糊影，支持慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的诊断。-血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白、降钙素原升高，提示存在感染。2.高血压病[具体分级]-患者有高血压病[X]年病史，血压最高达[具体数值]mmHg，一直规律服用降压药物治疗，此次入院血压[X]mmHg，结合既往病史可诊断。鉴别诊断1.支气管哮喘：多有反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂或自行缓解。该患者以咳嗽、咳痰、气促为主要表现，无明显喘息发作，双肺未闻及广泛哮鸣音，故可鉴别。2.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续2周以上，可伴有咯血。胸部X线及CT多表现为肺部上叶尖后段和下叶背段的浸润、空洞等病变。该患者无上述典型结核中毒症状，胸部影像学表现不符合肺结核特点，故可排除。3.肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等症状。胸部CT可见肺部占位性病变。该患者目前无上述典型表现，胸部CT未发现占位性病变，故暂不考虑。诊疗计划1.一般治疗-休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水，以利于痰液稀释排出。-持续低流量吸氧，改善缺氧症状。2.药物治疗-抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，在结果未回报前，经验性给予头孢他啶[X]g加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次。-止咳祛痰：氨溴索[X]mg加入0.9%氯化钠注射液[X]ml中静脉滴注，每日2次；同时给予复方甘草口服液[X]ml口服，每日3次。-平喘：多索茶碱[X]g加入5%葡萄糖注射液[X]ml中静脉滴注，每日1次；沙丁胺醇气雾剂[X]喷吸入，必要时。-控制血压：继续服用硝苯地平缓释片10mg，每日2次，监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。3.对症治疗-对于发热患者，体温超过38.5℃时，给予物理降温或布洛芬[X]g口服退热治疗。-加强营养支持，必要时给予静脉营养。4.病情观察-密切观察患者的生命体征、咳嗽、咳痰、气促等症状的变化，观察痰液的颜色、量及性质。-定期复查血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝肾功能、动脉血气分析等指标，了解病情变化及治疗效果。-观察药物不良反应，及时调整治疗方案。5.健康教育-向患者及家属讲解慢性阻塞性肺疾病的相关知识，包括病因、发病机制、治疗方法及预防措施等，提高患者的自我管理能力。-指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以改善呼吸功能。-嘱患者戒烟，避免接触过敏原及刺激性气体，注意保暖，预防感冒。病程记录[具体日期1]首次病程记录患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促[X]年，加重[X]天”入院。患者有反复咳嗽、咳痰伴气促病史多年，此次因受凉后症状加重入院，结合体格检查、实验室及辅助检查结果，目前诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病[具体分级]。鉴别诊断已考虑支气管哮喘、肺结核、肺癌等疾病，目前依据不足可暂排除。诊疗计划已制定，包括一般治疗、药物治疗、对症治疗、病情观察及健康教育等方面。已给予持续低流量吸氧、头孢他啶抗感染、氨溴索止咳祛痰、多索茶碱平喘、硝苯地平缓释片控制血压等治疗。密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。[具体日期2]患者今日精神较前好转，仍有咳嗽、咳痰，为黄色脓痰，量较前减少，气促症状较前缓解，体温正常。查体：双肺呼吸音仍减弱，干、湿啰音较前减少。复查血常规示白细胞及中性粒细胞百分比较前下降，C反应蛋白、降钙素原较前降低。继续目前治疗方案，加强痰液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰。[具体日期3]患者咳嗽、咳痰明显减轻，气促症状进一步缓解，可在病房内短距离行走。查体：双肺呼吸音基本正常，仅可闻及少量细湿啰音。痰培养结果回报示肺炎链球菌生长，对头孢他啶敏感，继续目前抗感染治疗。同时指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。[具体日期4]患者病情稳定，咳嗽、咳痰症状基本消失，气促症状明显改善，活动耐力增加。复查血常规、C反应蛋白、降钙素原均恢复正常，动脉血气分析示氧分压及二氧化碳分压正常。查体：双肺未闻及干、湿啰音。考虑患者病情好转，可逐渐减少药物剂量，继续观察病情变化。[具体日期5]患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰，气促症状消失，可正常活动。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及异常啰音。复查胸部CT示肺部炎症较前明显吸收。经上级医师同意，患者可出院。出院后继续规律服用降压药物，定期门诊复查，避免受凉、劳累，加强呼吸功能锻炼。出院小结1.入院日期：[具体年月日]2.出院日期：[具体年月日]3.住院天数：[X]天4.入院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期-高血压病[具体分级]5.出院诊断-慢性阻塞性肺疾病急性加重期（已缓解）-高血压病[具体分级]6.诊疗经过-入院后完善相关检查，明确诊断。给予持续低流量吸氧、头孢他啶抗感染、氨溴索止咳祛痰、多索茶碱平喘、硝苯地平缓释片控制血压等治疗。-密切观察患者病情变化，根据病情调整治疗方案。加强痰液引流，指导患者进行呼吸功能锻炼。7.出院情况-患者一般情况良好，无咳嗽、咳痰，气促症状消失，