口腔颌面外伤门诊病历范文

口腔颌面外伤门诊病历范文口腔颌面外伤门诊病历一、一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体年月日]联系方式：[电话号码]二、主诉因[具体致伤原因，如车祸、摔倒、他人击打等]致口腔颌面部疼痛、出血[具体时长，如1小时、半天等]。三、现病史患者于[具体时间]，因[详细致伤情况]，当即感口腔颌面部剧烈疼痛，伴有明显出血。受伤后无昏迷、呕吐等症状，自行按压止血后，急来我院门诊就诊。伤后患者精神尚可，未进食，睡眠欠佳，大小便正常。四、既往史患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。五、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。六、家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查（一）全身检查体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，外耳道及鼻腔无异常分泌物。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动均匀，双侧语颤对称，叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，未触及震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。（二）专科检查1.面部情况面部外形不对称，[受伤侧]面部明显肿胀，皮肤可见多处擦伤，创面有少量渗血，部分擦伤处可见泥沙等污染物附着。局部压痛明显，以[具体部位，如颧弓、下颌角等]为著。双侧颞下颌关节活动基本对称，但患者因疼痛不愿做大幅度张口动作。2.口腔情况口腔内黏膜多处破损，可见活动性出血点，以[具体部位，如上颌颊黏膜、下唇内侧黏膜等]为明显。牙龈红肿，部分牙龈撕裂，可见少量血凝块附着。[具体牙齿部位，如右上中切牙、左下第一磨牙等]牙齿松动Ⅰ-Ⅱ度，叩痛（+），其中[某颗牙齿]牙冠折断，断面可见牙髓暴露，探痛明显。口腔内可见较多血性唾液。3.颌骨检查触诊[受伤侧]颌骨，可及明显压痛，[若有骨折，描述骨折部位]处可及骨擦感，张口度约[X]cm（正常张口度约3.7-4.5cm），张口型基本正常，但患者张口时疼痛加剧。双侧颌下淋巴结轻度肿大，压痛（+）。八、辅助检查1.X线检查拍摄口腔全景片及[受伤部位]颌骨正侧位片，结果显示[若有骨折，描述骨折的部位、类型、移位情况等，如“左侧下颌骨体部骨折，骨折线呈斜形，断端有轻度移位”]；[若有牙齿损伤，描述牙齿的情况，如“右上中切牙牙根未见明显折断，牙冠折断约1/3”]。2.CT检查为进一步明确颌骨骨折的详细情况，行颌面部CT平扫+三维重建检查。结果提示[详细描述CT所见，如“左侧颧弓骨折，呈粉碎性，骨折片有轻度移位；左侧上颌骨额突骨折，骨折线清晰”]，有助于制定更精确的治疗方案。九、诊断1.软组织损伤[受伤侧]面部皮肤擦伤、口腔黏膜撕裂伤。2.牙损伤（1）[具体牙齿部位]牙齿松动Ⅰ-Ⅱ度。（2）[某颗牙齿]牙冠折断伴牙髓暴露。3.颌骨骨折（1）[具体骨折部位]骨折（根据骨折的类型进一步描述，如粉碎性骨折、线性骨折等）。十、治疗计划（一）急诊处理1.清创缝合在局部麻醉下，用生理盐水、双氧水反复冲洗面部及口腔内的擦伤和撕裂伤口，清除伤口内的泥沙等污染物。对于较大的黏膜撕裂伤口，用3-0丝线进行间断缝合，缝合后检查伤口对合良好。面部擦伤处用碘伏消毒后，涂抹抗生素软膏，并用无菌纱布覆盖。2.牙齿处理对于松动的牙齿，采用牙弓夹板固定的方法进行固定，以促进牙齿的稳固。对于牙冠折断伴牙髓暴露的牙齿，先用丁香油棉球暂时安抚牙髓，待患者症状缓解后，再行根管治疗及后续的修复治疗。3.止血对于口腔内的活动性出血点，采用压迫止血或缝合止血的方法进行处理。对于少量渗血，可在局部应用止血药物，如云南白药等，并嘱患者咬紧棉球30分钟。（二）骨折治疗根据颌骨骨折的情况，制定个性化的治疗方案。1.保守治疗对于骨折移位不明显、咬合关系基本正常的颌骨骨折，可采用保守治疗。给予颌间牵引固定，通过橡皮圈将上下颌牙齿进行牵引，以恢复正常的咬合关系。同时，嘱患者进流食或半流食，避免咀嚼硬物，定期复查X线片，观察骨折愈合情况。2.手术治疗对于骨折移位明显、咬合关系紊乱的颌骨骨折，需行手术切开复位内固定治疗。手术时机一般选择在伤后7-10天，待局部肿胀消退后进行。手术在全身麻醉下进行，切开皮肤、皮下组织，暴露骨折断端，将骨折片复位后，用钛板、钛钉进行固定。术后给予抗感染、消肿等治疗，密切观察患者的病情变化。（三）药物治疗1.抗生素为预防伤口感染，给予头孢呋辛酯片0.25g，口服，每日2次，连用5-7天。2.止痛药对于疼痛明显的患者，给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，以缓解疼痛症状。3.漱口水给予复方氯己定含漱液，每次15ml，每日3-4次，含漱，以保持口腔清洁，预防口腔感染。（四）复诊计划嘱患者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月定期复诊。复诊内容包括伤口愈合情况、牙齿固定情况、颌骨骨折愈合情况及咬合关系等。根据复诊结果，调整治疗方案。十一、治疗过程记录（一）第一次复诊（术后1周）患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。口腔内黏膜缝线已拆除，面部擦伤处结痂。牙齿固定牢固，无松动加重情况。患者诉疼痛明显减轻，张口度较前有所改善，约[X]cm。检查咬合关系基本正常，给予口腔卫生指导，嘱患者继续保持口腔清洁。（二）第二次复诊（术后2周）伤口已完全愈合，面部肿胀基本消退。拆除颌间牵引橡皮圈，检查牙齿咬合关系稳定。嘱患者逐渐开始进行张口训练，以恢复颞下颌关节的功能。（三）第三次复诊（术后1个月）拍摄口腔全景片及颌骨正侧位片，显示骨折线模糊，有骨痂形成。牙齿松动度减轻，叩痛（-）。患者张口度基本恢复正常，约[X]cm。指导患者进行适当的咀嚼训练，逐渐过渡到正常饮食。（四）第四次复诊（术后3个月）复查CT显示颌骨骨折已基本愈合，骨折线消失。拆除牙弓夹板，患者牙齿功能恢复良好，咬合关系正常。嘱患者继续注意口腔卫生，定期进行口腔检查。（五）第五次复诊（术后6个月）患者面部外形恢复对称，无明显瘢痕。口腔功能完全恢复正常，无任何不适症状。对患者的治疗效果进行评估，认为治疗成功，结束治疗。十二、讨论口腔颌面外伤是口腔颌面外科常见的急诊疾病之一，其病情复杂，常涉及软组织损伤、牙损伤及颌骨骨折等多个方面。及时、准确的诊断和合理的治疗方案是取得良好治疗效果的关键。在本病例中，患者因外伤导致面部皮肤擦伤、口腔黏膜撕裂伤、牙齿松动及折断、颌骨骨折等多种损伤。通过详细的专科检查及辅助检查，明确了诊断，并制定了个性化的治疗方案。在治疗过程中，遵循先急后缓、先清创后修复的原则，对软组织损伤进行了及时的清创缝合，对牙齿损伤进行了妥善的处理，对颌骨骨折根据其具体情况选择了合适的治疗方法。同时，在治疗过程中注重患者的口腔卫生和营养支持，给予抗感染、止痛等药物治疗，以促进伤口愈合和骨折的修复。通过定期复诊，及时调整治疗方案，确保了治疗的有效性和安全性。然而，口腔颌面外伤的治疗也面临一些挑战。例如，颌骨骨折的治疗需要精确的复位和固定，以恢复正常的咬合关系和面部外形。在手术治疗过程中，要注意避免损伤周围的重要神经、血管等组织。此外，患者的心理状态也会对治疗效果产生影响，因此在治疗过程中要关注患者的心理需求，给予心理支持和疏导。总之，口腔颌面外伤的治疗需要多学科的协作和综合治疗，以提高患者的治疗效果和生活质量。十三、随访在治疗结束后，对患者进行长期随访。随访内容包括患者的口腔功能、面部外形、牙齿健康等方面。通过电话随访或门诊复查的方式，了解患者的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题。同时，向患者提供口腔保健知识，指导患者保持良